© aaronamat / Фотобанк 123RF.com

СМО получила от ФСБ России требование проверить ряд счетов, полученных от медорганизации (больницы), в связи с проверкой сообщения о преступлении (хищении средств ТФОМС, полученных за фактически неоказанную медпомощь).

СМО провела МЭЭ в отношении ряда счетов на огромную сумму, в ходе которых обнаружила:

• несколько сотен случаев оказания медпомощи, по которым больница не представила меддокументацию, подтверждающую факт оказания медпомощи застрахованным лицам (код дефекта 2.12 Перечня санкций);
• несколько сотен случаев оказания медпомощи, по которым больница представила меддокументацию, но в ней не было записей врача об оказании медпомощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2 Перечня санкций).

На основании данных МЭЭ СМО отказала медорганизации в оплате спорных случаев (деньги были удержаны при последующих расчетах), а также потребовала уплаты штрафа по договору. Общая сумма штрафов по всем счетам, прошедшим МЭЭ, составила почти 10 млн руб., добровольно они уплачены не были, СМО обратилась в суд, однако неожиданно получила отказ:

• установленные актами МЭЭ дефекты с кодами 2.16.2 и 2.12 не свидетельствуют о том, что больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь;
• по материалам дела судом установлено, что выявленные СМО нарушения с кодом дефекта 2.16.2 и 2.12 являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением больницей отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи. Аналогичный правовой подход отражен в определении Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 г. № 309-ЭС22-11221;
• в связи с этим не имеется оснований для привлечения ответчика к ответственности по данным кодам дефекта;
• применение к медучреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медучреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами;
• доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила, как не представила доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Напротив, представленные в дело дополнительные доказательства свидетельствуют об оказании медицинской помощи. Оснований полагать, что в данном случае больницей была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством, у суда нет. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо отказаны несвоевременно. Указанные обстоятельства СМО документально не опровергнуты. Довод СМО о неоказании медпомощи опровергаются представленными в материалы дела копиями страниц из медицинских карт амбулаторных больных. Выявленные истцом ошибки являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.
• однако вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения больницей необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации, и привлечение к ответственности, установленной ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для взыскания штрафа не имеется.

Верховный Суд РФ согласился с данным выводом и отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 17 февраля 2025 г. № 303-ЭС24-23938).