© pressmaster / Фотобанк Фотодженика

СМО провел ЭКМП случаев оказания медицинской помощи и выявил 89 дефектных случая. Медорганизация не согласилась с этим и обратилась с претензией в ТФОМС, который провел реэкспертизу спорных случаев и пришел к аналогичным выводам. Тогда медорганизация обратилась в суд. Итогом рассмотрения дела стало мировое соглашение, по условиям которого ТФОМС признал, что 83 страховых случая, хотя и имеют признаки дефектов оформления медицинской документации, однако в силу малозначительности не образуют кода нарушения 4.2. Впоследствии ТФОМС принял решение, согласно которому претензии медорганизации признаны обоснованными в части 83 случаев оказания медицинской помощи.

На основании этого решения медорганизация потребовала от СМО оплатить 83 спорных случая, но получила отказ (мотивированный отказом ТФОМС в восстановлении финансирования для оплаты целевых средств), что послужило причиной обращения в суд.

Суды всех инстанций встали на сторону медорганизации:

• согласно п. 110 Правил ОМС и в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи;
• по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ), а именно сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
• порядок обжалования актов экспертизы СМО заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медорганизация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной. Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке;
• при этом согласно п. 75 Порядка № 230 установлено, что решение ТФОМС, признающее правоту медорганизации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП. ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в СМО и в медорганизацию, направившую претензию в ТФОМС. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период);
• из материалов дела следует, что решением и актом реэкспертизы ТФОМС претензии медицинской организации признаны обоснованными в части применения СМО кода нарушения 4.2. по 83 страховым случаям. В связи с чем требования медорганизации о взыскании неоплаченной части средств по указанным страховым случаям фактически оказанной медицинской помощи подлежат удовлетворению.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 26 июля 2023 г. № 310-ЭС23-5944).