© AerialMike / Фотобанк Фотодженика

СМО в ходе ЭКМП, оказанной онкодиспансером, выявил нарушение по коду дефекта 3.4 "Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)". Дело в том, что онкопациенты были преждевременно, по мнению СМО, выписаны из дневного стационара. По мнению онкодиспансера, нарушения не было - пациентам при выписке выдавались лекарства, которые они принимали дома, следовательно, не доказано отсутствия клинического эффекта от лечения. Лечение в дневном стационаре в рассматриваемых случаях не предполагало другого лечения, кроме приема лекарственного препарата пациентами. У пациентов также не имелось иной возможности пройти курс лекарственной терапии, поскольку через аптечную сеть получить лекарства было невозможно. Диспансер также указал на наличие множества жалоб и обращений, связанных с возложением на пациентов обязанности ежедневно ездить в диспансер исключительно для получения спорного лекарства.

По итогам реэкспертизы качества медпомощи ТФОМС принял решение, что эксперты СМО пришли к правильным выводам, а претензия онкодиспансера необоснованна. Онкодиспансер оспорил это решение в суде и выиграл дело:

• согласно схеме лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии ЗНО (приложение к Тарифному соглашению) в отношении лекарств, использованных диспансером, количество дней введения предусмотрено в тарифе от 14 до 30 дней. Вместе с тем, в актах ЭЕМП по спорным случаям болезни длительность пребывания пациентов в дневном стационаре значится от 1 до 6 календарных дней;
• фонд полагает, что прием спорных лекарственных препаратов пациентами должен был производиться только в условиях дневного стационара, то есть пациенты должны ежедневно прибывать в дневной стационар для получения препарата, на протяжении всего срока от 14 до 30 дней в зависимости от наименования лекарства, а не принимать спорные лекарственные препараты после выписки из дневного стационара в домашних условиях. Выписка из дневного стационара учреждения раньше истечения указанного срока, с выдачей лекарств для приема в домашних условиях, свидетельствует о наличии нарушений с кодом 3.4 приложения № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
• вместе с тем, "код 3.4" предусматривает нарушение в виде преждевременного с клинической точки зрения прекращения оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта. При этом законом прямо предусмотрена возможность оказания медицинской помощи не только в условиях стационара или дневного стационара, но и вне медицинской организации, в том числе амбулаторно;
• согласно пояснениям диспансера в спорных случаях выписка пациентов из дневного стационара сопровождалась выдачей пациентам на руки лекарственного препарата для его приема в домашних условиях и указанием пациентам рекомендаций по разовой дозе, по кратности и продолжительности приема препарата, по дате следующей госпитализации с учетом количества лекарственного препарата, выданного на руки;
• при этом из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, не следует, что прохождение курса противоопухолевой лекарственной терапии в дневном стационаре предполагало иное лечение, помимо приема лекарственных препаратов;
• ссылки фонда на отсутствие наблюдения при приеме лекарственных препаратов вне дневного стационара отклоняются, поскольку отсутствие наблюдения в дневном стационаре не подтверждает прекращения оказания медицинской помощи в виде курса противоопухолевой лекарственной терапии. Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, под которыми понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Кроме того, как следует из ч. 3 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья граждан, лечение и наблюдение не являются равнозначными понятиями,
• указанные обстоятельства подтверждают доводы заявителя о том, что выписка пациентов из дневного стационара, с выдачей лекарств для приема в домашних условиях, не свидетельствует о прекращении медицинской помощи пациентам;
• суд также отмечает необоснованность доводов фонда о наличие у пациентов возможности пройти лекарственную терапию в амбулаторных условиях путем получения лекарственных препаратов за счет краевого бюджета по бесплатным рецептам, поскольку согласно пункту 5.1 Тарифного соглашения финансовое обеспечение оказания медпомощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) осуществляется за счет средств ОМС. Согласно законам о краевом бюджете в краевом бюджете на спорный период не было запланировано расходов на обеспечение онкопациентов препаратами химиотерапии, получить спорные лекарственные препараты через аптечную сеть по бесплатным рецептам пациенты не могли. Кроме того, наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению, в том числе лекарственной терапии, требующей наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара, является показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме;
• кроме того, ни фондом, ни СМО в материалы дела не представлено доказательств, позволяющих установить то, на основании каких фактов и исследований по итогам спорных реэкспертиз фонд пришел к выводу об отсутствии клинического эффекта от противоопухолевого лечения. Доводы фонда о том, что выписка из дневного стационара и вызванное выпиской отсутствие ежедневного наблюдения свидетельствуют об отсутствии эффекта от лечения, не позволяют оценить положительный или отрицательный эффект, отклоняются, так как плановая оценка эффективности химиотерапии выполняется каждые 6-12 недель (в зависимости от вида опухоли и задач терапии), оценка эффективности лечения проводится по истечении значительных промежутков времени. Лекарственные препараты обладают накопительным, а не моментальным эффектом;
• ТФОМС не обосновал то, каким образом прием лекарственного препарата в домашних условиях, а не в условиях дневного стационара, повлиял на клинический эффект от противоопухолевой лекарственной терапии. Доказательств того, что указанные действия учреждения повлияли на сам факт приема пациентами лекарственного препарата, в материалы дела фондом не представлено. Следовательно, отсутствие клинического эффекта не подтверждено;
• диспансером в материалы дела представлены обращения от центра социально-психологической реабилитации онкобольных и лиц групп риска, ассоциации онкопациентов и прокуратуры, из которых следует, что пациенты из-за своего состояния не могут ежедневно ездить для получения лекарства;
• при таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что фонд неправомерно вменил онкодиспансеру нарушения по спорному коду 3.4, что, в свою очередь, свидетельствует о неправомерности решений по результатам реэкспертизы.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 31 мая 2023 г. № 302-ЭС23-7957).