© IgorVetushko / Фотобанк Фотодженика

Частная клиника оспаривала акты целевых МЭЭ, проведенных СМО и ТФОМС, по факту жалобы пациента на "побор": пациенту было проведено бесплатное в рамках ОМС лечение про профилю "травматология-ортопедия", однако за спинальную анестезию ему пришлось доплатить из собственного кармана (Определение Верховного Суда РФ от 21 февраля 2023 г. № 301-ЭС22-29348).

Клиника указывала на неправомерность как проведения самих МЭЭ, так и их результатов:

• МЭЭ проводится по жалобам пациентов, а в данном случае пациент не жаловался, а обратился в СМО с вопросом о компенсации ему расходов на анестезию. Поэтому проводить МЭЭ, по мнению клиники, не стоило;
• спинальная анестезия не входит в состав тарифа ОМС на оплату законченного случая по оперативному вмешательству. Тем самым она подлежит отдельной оплате застрахованным лицом. Потому что в Номенклатуре медуслуг отдельные виды анестезии являются самостоятельными медицинскими услугами, следовательно, обезболивание при оперативном вмешательстве необходимо признать отдельным законченным видом медицинской услуги.

Однако суды встали на сторону СМО и ТФОМС:

• пациент, допрошенный судом, подтвердил, что в действительности он, конечно, жаловался на клинику и на доступность медпомощи. При этом несоблюдение пациентом формы обращения не должно препятствовать совершению СМО действий, направленных на защиту его нарушенных прав;
• порядок расчета стоимости (тарифа) на оказание медпомощи в соответствии с утверждёнными в базовой программе ОМС и в терпрограмме ОМС способами оплаты в 2020 году определен Методическими рекомендациями, согласно которым оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по клинико-статистической группе заболеваний (клинико-профильной группе) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением ряда случаев, к которым выполненное клиникой оперативное вмешательство не относится;
• формирование КСГ произведено на федеральном уровне и осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев): диагноз, хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология, схема лекарственной терапии, МНН лекарственного препарата, возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания, оценка состояния пациента по шкалам, длительность непрерывного проведения ресурсоемких медуслуг, количество дней проведения лучевой терапии (фракций), пол, длительность лечения;
• при этом согласно упомянутым Методическим рекомендациям расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров: размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка); коэффициент относительной затратоемкости; коэффициент дифференциации, при наличии; поправочные коэффициенты: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациента. Под базовой ставкой понимается средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных терпрограммой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения);
• следовательно, Методическими рекомендациями предусмотрено, что в составе базовой ставки, используемой при расчете тарифа на оплату законченного случая лечения, учитываются затраты медицинской организации на лечение одного пациента исходя из нормативов объемов медицинской помощи, в том числе и затраты на применение анестезии;
• таким образом, расходы клиники на применение спинальной анестезии при выполнении оперативного вмешательства должны быть учтены при расчете стоимости законченного случая лечения;
• более того, в спорный период действовали утвержденные ФФОМС Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, в соответствии с пунктом 5.4 Требований при определении тарифов за оказанную медпомощь по способам оплаты медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара должны устанавливаться, в том числе: средний размер финобеспечения медпомощи, оказываемой медорганизациями, участвующими в реализации терпрограммы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медпомощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных терпрограммой ОМС; перечень групп заболеваний, в том числе КСГ или клинико-профильных групп заболеваний с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ; размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), в стационарных условиях не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, в условиях дневного стационара - не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленных терпрограммой ОМС;
• следовательно, Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения предусмотрено, что при определении тарифов за оказанную медпомощь учитываются в рамках размера средней стоимости законченного случая лечения (базовой ставки) расходы медорганизации на спинальную анестезию при выполнении оперативного вмешательства;
• региональным Тарифным соглашением на оплату медпомощи по ОМС также учтены в рамках базовой ставки расходы медорганизации на анестезию при выполнении оперативного вмешательства;
• таким образом, в состав тарифа на оплату законченного случая лечения включены расходы медорганизации на спинальную анестезию, такой тариф включает в себя все затраты медицинской организации на лечение пациента;
• кроме того, при указанном анестезиологическом сопровождении применялся препарат ропивакаин, который входит в Перечень ЖНВЛП, а согласно ч. 2 ст. 80 Закона об основах охраны здоровья граждан, при осуществлении в рамках ПГГ первичной медико-санитарной помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень ЖНВЛП;
• наконец, согласно пункту 6 Правил предоставления медорганизациями платных медуслуг, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А допрошенный судом пациент пояснил суду, что сотрудники клиники предложили ему выполнить бесплатно операцию, сообщив о необходимости оплаты лишь наркоза, пациент сам не просил применить такой вид наркоза, как спинномозговая анестезия, решение о применении выбранного препарата было принято врачом-анестезиологом. Следовательно, клиникой не разъяснялось пациенту право бесплатного получения анестезиологического обеспечения;
• ссылка же на Номенклатуру медуслуг отклоняется, потому что выполненная застрахованному лицу в рамках оперативного вмешательства спинальная анестезия не имеет самостоятельного значения без проведения самого оперативного вмешательства.

Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела.