Wavebreakmedia / Depositphotos.com

Если поправка к тарифному соглашению предусматривает более низкие тарифы для оплаты медпомощи, оказанной сверх объемов, установленных комиссией по разработке терпрограммы ОМС, то применять поправку нельзя, а такая "сверхобъемная" помощь должна быть оплачена по "обычным" тарифам, без применения понижающих коэффициентов.

Правовая позиция сформулирована в рамках спора между медорганизацией (КДЦ), СМО и ТФОМС по взысканию долга по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС.

КДЦ взыскивал 4 млн рублей "недоплаченной" медпомощи, оказанной сверх выделенных КДЦ объемов.

СМО и ТФОМС настаивали, что оплата произведена полностью: по условиям договора и тарифам на оплату медпомощи, установленным региональным Тарифным соглашением в сфере ОМС, в том числе целиком оплачена и сверхобъемная медпомощь.

В суде обнаружилась следующая схема оплаты, которая была внесена Теркомиссией в Тарифное соглашение в июле спорного года в связи с дефицитом средств ОМС:

• при превышении плановых объемов и стоимости или стоимости медпомощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты;
• корректирующий коэффициент понижал сумму причитающихся СМО и медорганизации выплат;
• корректирующий коэффициент не имел фиксированной величины и зависел от превышения установленного планового объема медпомощи;
• в зависимости от величины этого превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25% от предъявленной к оплате суммы (что и произошло со счетами от истца).

ТФОМС полагала, что раз КДЦ продолжал оказывать медицинские услуги в сфере ОМС, то, следовательно, был согласен с условиями договора об оказании и оплате медпомощи, в том числе и с изменившимся Тарифным соглашением, на которое опирался договор. А раз он был согласен, то расчеты следует осуществлять с понижающим коэффициентом 0,75, и в этом случае никакого долга у СМО перед КДЦ не было.

Кроме того, по мнению ТФОМС, страховой организации просто не из чего уплатить спорную сумму: деньги на оплату медпомощи переведены СМО с учетом понижающих коэффициентов, а просить средства сверх этого СМО может только в случае повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, но ничего подобного в регионе не произошло.

Однако суды постановили оплатить оказанную истцом "сверхобъемную" помощь без применения понижающего коэффициента из Тарифного соглашения, поскольку:

• структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС определена ч. 7 ст. 25 от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также Методикой расчета тарифов в качестве части Правил ОМС, а дополнительные элементы структуры тарифа вправе утверждать Правительство РФ;
• при этом основной принцип расходов, подлежащих включению в тариф, – это учет затрат медорганизации, непосредственно связанных с оказанием медпомощи и потребляемых в процессе ее предоставления, а также затрат, необходимых для обеспечения деятельности медорганизаций в целом;
• спорный корректирующий коэффициент, включенный в структуру тарифа, не отвечает указанному принципу;
• на момент внесения спорных изменений (о понижении тарифов на оплату "сверхобъемной" медпомощи) в региональное Тарифное соглашение не было издано никаких постановлений Правительства РФ, устанавливающих дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медпомощи,
• значит, на момент принятия Комиссией решения об установлении корректирующего коэффициента ни одним из правовых актов такая возможность не была предусмотрена;
• что касается "пустой казны" СМО, то ч. 6, ч. 8 ст. 38 Закона № 326-ФЗ об ОМС предусмотрено, что в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ территориального фонда;
• при этом отказать в выделении СМО таких сумм можно только в случае наличия у СМО остатка целевых средств, отсутствия денег в НСЗ ТФОМС либо необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения ЭКМП;
• следовательно, отказ в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ нельзя обосновать превышением объема оказанных услуг над запланированными, и тем, что в регионе не зафиксировано повышенной заболеваемости или изменения половозрастной структуры застрахованных лиц;
• кроме того, из материалов дела не усматривается, что СМО обращался в фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ ТФОМС и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в ч. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ оснований.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 января 2020 г. № 304-ЭС19-25703).