Elnur_ / Depositphotos.com

Частная больница успешно взыскала со СМО более миллиона рублей за медпомощь, оказанную застрахованным лицам сверх распределенного ей объема в 2019 году.

Суды опирались на стандартный набор аргументов:

• в силу ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медорганизация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
• из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
• медорганизации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи, которая возможна на основании Правил ОМС;
• предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и ТФОМС, медорганизация должна доказать факт оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и ТФОМС – его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ);
• при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением теркомиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами (п. 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.);
• лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медуслуги застрахованным лицам в рамках терпрограммы, не установлено фактов нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медпомощи ненадлежащего качества;
• при этом ни СМО, ни ТФОМС не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как "сверх территориальной программы ОМС",
• в связи с чем доводы о том, что отсутствуют доказательства экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежат отклонению, как несостоятельные;
• наконец, в соответствии с п. 151 Правил ОМС, утв. приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н, СМО в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов МЭК, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медорганизациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Отметим, что СМО ссылалась и на определение Верховного Суда РФ от 20 февраля 2020 г. № АПЛ19-569 (мы подробно рассказывали об этом деле ранее), однако суд указал, что предписание, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медпомощи предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема, установленного решением теркомиссии, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медпомощи ненадлежащего качества.

ВС РФ отказал СМО в пересмотре дела, так как законодательно гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи в системе ОМС относит попадающие под нее услуги к страховым случаям, расходы в связи с которыми подлежат оплате за счет средств ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 7 апреля 2021 г. № 301-ЭС21-3102).