BrianAJackson / Depositphotos.com

ТФОМС – в период рассмотрения в арбитражном суде спора об оплате оказанной медпомощи по Терпрограмме ОМС – провел МЭЭ по спорной медпомощи, по результатам которой выявил дефекты оказания медицинской помощи. Ссылаясь на эти дефекты, зафиксированные в односторонних актах МЭЭ и экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи), ТФОМС и СМО требовали отказать в иске медорганизации (Определение Верховного Суда РФ от 21 апреля 2020 г. № 307-ЭС20-3046).

Суды всех инстанций сочли, что ТФОМС не доказал, что спорная медпомощь была некачественной:

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

• ответчики – ТФОМС и СМО – ссылаются на односторонние акты МЭЭ;
• между тем Порядок контроля объемов, сроков, качества медпомощи ОМС предусматривает проведение плановой или целевой МЭЭ, плановой или целевой ЭКМП (каждая – по своим основаниям). В частности, плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь по ОМС;
• в данном случае при рассмотрении дела в суде первой инстанции ответчиком самостоятельно проведена проверка истребованных у истца документов, по результатам этой проверки выявлены дефекты при оказании истцом медицинской помощи, представлены односторонние акты МЭЭ (плановой) и экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи);
• между тем ответчик не смог пояснить суду, в соответствии с какой нормой права проведены указанные мероприятия, поскольку составление вышеназванных актов и заключений не является – согласно Порядку контроля объемов, сроков, качества медпомощи ОМС – целевой или плановой МЭЭ или целевой или плановой ЭКМП;
• из журнала учета проверок юридического лица, проводимых органами госконтроля (представленного истцом), следует, что проведенные ответчиком мероприятия определены им как внеплановая проверка. Значит, упомянутые МЭЭ и ЭКМП проведены в ходе внеплановой проверки. Однако при этом в приказе о проведении спорных МЭЭ и ЭКМП отражено, что они проводятся в соответствии с Порядком контроля объемов, сроков, качества медпомощи ОМС, хотя им указанные мероприятия не предусмотрены;
• ТФОМС не смог предоставить ссылок на иные нормативные акты, позволяющие ему проводить подобного рода проверки и экспертизы через 2 года после представления истцом спорных документов ответчику и составления последним соответствующих актов МЭЭ, датированных двухлетней датой, и не обнаруживших тогда нарушений по качеству медпомощи;
• значит, "новые" экспертизы проведены ответчиком при отсутствии соответствующих оснований и в нарушение Порядка контроля объемов, сроков, качества медпомощи ОМС; фактически являются попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере ОМС.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, отметив, что односторонние акты МЭЭ, представленные в процессе рассмотрения дела, исследованы судами в качестве доказательств, и результат их оценки отражен в судебных актах, а вопросы доказывания и оценки доказательств, отнесенные к компетенции судов, рассматривающих дело по правилам первой инстанции, не составляют оснований для кассационного пересмотра судебных актов.