В соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2009 г. № 432 «О временной передаче детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 21, ст. 2581; 2012, № 21, ст. 2644; 2013, № 7, ст. 661; № 28, ст. 3829; 2014, № 7, ст. 687; 2018, № 3, ст. 552) приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы:

заявления гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью (приложение № 1);

акта обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации (приложение № 2);

заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации (приложение № 3);

журнала учета временной передачи детей в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации (приложение № 4).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. № 212 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2009 г. № 432» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 июля 2009 г., регистрационный № 14354).

Министр

О.Ю. Васильева

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 апреля 2019 г.
Регистрационный № 54384

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17

Форма

	В орган опеки и попечительства от__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о

         возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в

                          именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

       места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                       Федерации, обучался (лась)

Номер телефона __________________________________________________________

                            (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования:

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

№	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

+-+

¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

+-+ ребенка (детей)

+-+

¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

+-+ ребенка (детей)

	(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья  и  характер  работы   позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

+-+

¦ ¦ копия документа, удостоверяющего личность

+-+

+-+

+-+справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии

   инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,

   наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме № 164/у

   (заключение  о  результатах  медицинского освидетельствования граждан,

   намеревающихся     усыновить    (удочерить),     взять    под    опеку

   (попечительство), в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот  и

   детей, оставшихся без попечения родителей)*

	Иные документы:
	1.
	2.
	3.

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н «Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306).

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

  Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на

                     территории Российской Федерации

Дата обследования «__»__________20__г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                   телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв.  м,  состоит  из  _________________  комнат,  размер

каждой комнаты:

_______кв. м,____________кв. м,_______кв. м,  на___этаже  в_______этажном

доме.

Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,   панельный,     деревянный; в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой   площади   (в   частности,   водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                               гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок  права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для   сна, игр,

занятий, личных вещей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                  общения с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка  (детей)  в  свою  семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей  с

указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между  членами

семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной  передаче

ребенка (детей) в семью; опыт временного  помещения  в  семью  гражданина

других детей;  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и   навыков в

воспитании детей; наличие заключения  органа  опеки  и   попечительства о

возможности гражданина  быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем);

сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в

свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,  на  территории

Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(ФИО)

Приложение № 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

                               Заключение

 органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка

    (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории

                          Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности,  состав,  наличие  детей  с  указанием

возраста, опыт общения с детьми,  взаимоотношения  между  членами  семьи,

наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка

(детей) в семью) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей)  в  семью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ___________________

_________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином _______________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

обстоятельств, препятствующих временной передаче  ребенка (детей)  в  его

семью ___________________________________________________________________

          (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно

                           с указанием причин)

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(ФИО)
М.П.

Приложение № 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17

Форма

Журнал
учета временной передачи детей в семьи граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Начат:
Окончен:

№ п/п	ФИО, дата рождения ребенка	ФИО гражданина	Дата передачи ребенка в семью гражданина	Срок временного пребывания ребенка в семье гражданина	Дата возвращения ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	Место временного пребывания ребенка в семье гражданина	Номер и дата приказа руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о временной передаче ребенка в семью гражданина	Подпись гражданина	Подпись ответственного сотрудника, временно передавшего ребенка в семью гражданина	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11