Приказ Фонда социального страхования РФ от 25 декабря 2017 г. № 631 “Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации”

В целях реализации подпункта 3 пункта 5 и пункта 13 статьи 26.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3803, 2016, № 27, ст. 4183) приказываю:

утвердить форму квитанции о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации, согласно приложению.

Председатель Фонда

А.С. Кигим

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 марта 2018 г.

Регистрационный № 50343

Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. № 631

Форма

               Квитанция №___________ от «___»_________ 20__ г.

                                        (дата выдачи квитанции)

    о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц

  денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

    и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными

       органами Фонда социального страхования Российской Федерации

Код по ОГРН____________________________________

              (ОГРН местной администрации)

_________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных

               средств от страхователя - физического лица)

_________________________________________________________________________

Получатель платежа_______________________________________________________

     (наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и

_________________________________________________________________________

        в скобках - наименование территориального органа страховщика)

    +---------------------+                         +-------------------+

ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +---------------------+                         +-------------------+

(указывается ИНН территориального       (указывается КПП территориального

     органа страховщика)                            органа страховщика)

       +---------------------------------------+

Счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

       +---------------------------------------+

Банк получателя      №___________________________________________________

                           (наименование банка получателя платежа)

                     +-----------------+

БИК банка получателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                     +-----------------+

                +---------------------------------------+

Корсчет N банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                +---------------------------------------+

Принято от страхователя -

физического лица     _____________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество* страхователя -

                              физического лица (без сокращений)

ИНН страхователя - +-----------------------+     Статус лица,       +---+

физического лица   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     оформившего        ¦ ¦ ¦

(при наличии)      +-----------------------+     расчетный документ +---+

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика

                  +---------------------------+

                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                  +---------------------------+

                                +---------+

Код подчиненности (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                +---------+

Адрес места жительства___________________________________________________

страхователя -         (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

физического             Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

лица                  ___________________________________________________

                               номер дома, корпуса, квартиры)

          +-------+ +-----------+   

Паспорт N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Дата выдачи паспорта "__"______ ___г.

          +-------+ +-----------+   

   (серия паспорта) (номер паспорта)

Назначение

платежа__________________________________________________________________

                     (страховые взносы, пени и штрафы)

          +---------------------------------------+

КБК       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

          +---------------------------------------+

          +---------------------+

ОКТМО     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

          +---------------------+

                                                     +-----------+  +---+

Сумма прописью_________________________руб._____коп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦, ¦ ¦ ¦

             (рубли прописываются, копейки           +-----------+  +---+

                 проставляются цифрой)                 (сумма цифрами)   

Принял__________________   _____________________   ______________________

(должность уполномоченного      (подпись)          (расшифровка подписи:

          лица)                                    фамилия, имя, отчество

                                                      (без сокращений)

Место печати              Подпись страхователя - ________________________

                          физического лица

------------------------------

* Отчество указывается при наличии.