Министерство здравоохранения Российской Федерации во исполнение пункта 1.5 Протокола видеоселекторного совещания под председательством Советника Президента Российской Федерации А.Ю. Левицкой по вопросу комплексной реабилитации детей с нарушением слуха после операции кохлеарной имплантации от 18 января 2017 г. N 05/15/08 рекомендует организовать при выписке из учреждений родовспоможения обязательное информирование родильниц, дети которых были отнесены к группе риска развития нарушения слуха (по результатам 1 этапа аудиологического скрининга), о необходимости посещения сурдологического центра для проведения 2 этапа аудиологического скрининга - углубленной диагностики нарушения слуха у ребенка.

Запись о проведенном вышеназванном информированном согласии родильниц рекомендуем вносить в историю родов родильницы и в медицинскую выписку, выдаваемую на руки родильницы при выписке из учреждения родовспоможения, для последующей передачи в детскую поликлинику.

Информирование
родильницы, ребенок которой был отнесен к группе риска развития нарушения слуха по результатам 1 этапа аудиологического скрининга, проведенного в родовспомогательном учреждении, о проведении 2 этапа аудиологического скрининга - углубленной диагностики нарушения слуха у ребенка

1. Я, нижеподписавшаяся ________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество родильницы (законного

_________________________________________________________________________

представителя ребенка (указывается день, месяц и год рождения ребенка))

настоящим подтверждаю то, что проинформирована врачом:

а) о том, что мой ребенок отнесен к группе риска развития нарушения слуха

по  результатам  1  этапа  аудиологического  скрининга,   проведенного  в

родовспомогательном учреждении;

б) о  необходимости  посещения  сурдологического  центра  для  проведения

2 этапа аудиологического скрининга - углубленной диагностики нарушения

слуха у ребенка и о возможных последствиях отказа от его проведения.

Я, нижеподписавшаяся ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество родильницы)

Дата ____________         ____________

                             (подпись)

Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все вопросы,  связанные с проведением

2 этапа аудиологического скрининга ребенку, и дал ответы на все вопросы.

Врач _______________________  ________________       Дата _______________

     (фамилия, имя, отчество)    (подпись)