Федеральная налоговая служба в целях обеспечения единообразия при реализации налоговыми органами положений подпунктов 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пункта 2 статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации и в дополнение к письму от 01.09.2016 № БС-4-11/16272@ направляет для использования в работе уточненную рекомендуемую форму заявления о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации.

Управлениям ФНС России по субъектам Российской Федерации необходимо довести указанное письмо до нижестоящих налоговых органов.

Приложение: на 2 листах.

Действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса

С.Л. Бондарчук

                                                     Форма по КНД 1112526

                                 В ______________________________________

                                      (наименование налогового органа)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество(1) полностью)

                                 ИНН(1) _________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность(2):

                                 ________________________________________

                                    (серия и номер, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                              (дата рождения)

                                  Адрес места жительства/регистрации:

                                 ________________________________________

                                 Контактный

                                 телефон:    ____ (____) ________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком

    социального налогового вычета либо подтверждении факта получения

     налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового

         вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219

                   Налогового кодекса Российской Федерации

     В соответствии  с  подпунктами 2, 4  пункта 1 статьи 213 и пунктом 2

статьи 213.1  Налогового  кодекса  Российской  Федерации прошу выдать мне

справку о подтверждении факта:

1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом

4 пункта 1 статьи 219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части

уплаченных мною взносов по договору(3)

__________________________________ от _______________ N ________________,

          (вид договора)                 (дата)             (номер)

заключенному с __________________________________________________________

                         (ИНН/КПП, наименование организации)

_________________________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество(1) застрахованного лица,

                                 степень родства(4))

2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4

пункта 1 статьи 219  Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  в части

уплаченных мною  взносов по договору(3)

__________________________________ от ______________ N _________________,

          (вид договора)                 (дата)             (номер)

заключенному с __________________________________________________________

                         (ИНН/КПП, наименование организации)

_________________________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество(1) застрахованного лица,

                                 степень родства(4))

в сумме(5) ______________________________________________________________

                              (цифрами и прописью)

_____________________________________________________ рублей ______ коп.

Социальный  налоговый  вычет  в  части  уплаченных  взносов по указанному

договору мне предоставлялся за ____ год (годы) __________________________

                                                (наименование налогового

                                                          органа)

_________________________________________________________________________

Справка требуется для представления налоговому агенту ___________________

                                                   (ИНН/КПП, наименование

                                                         организации)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы(6):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

«___»__________ ____ г.            _________ / __________________________

        дата                        подпись     фамилия, имя, отчество(1)

_____________________________

     (1) ИНН и отчество указываются при наличии

     (2) В случае изменения данных указываются также данные до изменений

     (3) Указывается  вид  договора  «добровольного  страхования  жизни»,

«добровольного    пенсионного    страхования»   или   «негосударственного

пенсионного обеспечения»

     (4) Степень    родства    указывается    в    случае      заключения

налогоплательщиком договора в пользу членов семьи и близких родственников

     (5) Заполняется в случае получения социального налогового вычета

     (6) Указываются   только  необходимые  в  каждом  конкретном  случае

документы