Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. № 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (не вступил в силу)

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. № 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (не вступил в силу)

17 февраля 2016

В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384), приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. № 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный № 37220).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 февраля 2016 г.
Регистрационный № 40949

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 29 декабря 2015 г. № 1171н

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы)

Протокол
проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)

N_____________от____________

1. Дата подачи заявления: "____"________________20_____г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "____"_________20____г.

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. назначено: "_____:_____"; 3.2. прибыл: "_____:______"; 3.3. начало

процедуры: "_____:_____"

4. Дата вынесения решения: "______"_______________20____г.

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

6. Дата рождения: день________ месяц___________год_____________

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день____________месяц___________год_________

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев): ________________

+-------------------------------------------+

9. Пол: ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦9.1. ¦ ¦ мужской ¦9.2. ¦ ¦ женский ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-------------------------------------------+

10. Гражданство:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦10.1. ¦ ¦ гражданин ¦10.2. ¦ ¦ гражданин ¦10.3. ¦ ¦ лицо без ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦Российской Федерации ¦иностранного ¦гражданства, ¦

¦ ¦государства, находящийся¦находящееся на ¦

¦ ¦на территории Российской¦территории Российской ¦

¦ ¦Федерации ¦Федерации ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

+------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦11.1. ¦ ¦ ¦11.2. ¦ ¦ лицо ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦военнообязанный ¦призывного возраста ¦

+------------------------------------------+

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство:_____________________________

12.2. индекс:________________________________

12.3. субъект Российской Федерации:________________________

12.4. район:________________________________

+-+

12.5. населенный пункт (12.5.1. ¦ ¦ городское поселение,

+-+

12.5.2. ¦ ¦ сельское поселение): _______________________

+-+

12.6. улица:________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________

12.8. квартира:______________________

+-+

13. Лицо без определенного места жительства ¦ ¦

+-+

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:__________________________

15.2. индекс:___________________________

15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________

15.4. район:_______________________________

15.5. населенный пункт:________________________________________

15.6. улица:______________________________________________

15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________

15.8. квартира:____________

+-+

16. Лицо без постоянной регистрации ¦ ¦

+-+

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:_________ _________________ __________________

17.2. адрес электронной почты:___________________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего

медико-социальную экспертизу:

наименование документа_________________ серия_____________N______________

кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина, проходящего медико-социальную

экспертизу:______________________________________________________________

(заполняется при наличии законного (уполномоченного)

представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя:

наименование документа_____________________серия_____________N__________

кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.

20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя:

наименование документа__________________________серия________N___________

кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а

также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на

производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской

АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период

прохождения военной службы*(3):

_________________________________________________________________________

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с

умершим:

наименование документа______________серия_________N______________________

кем выдан______________________дата выдачи "_____"_____________ _______г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа__________________серия ______________N____________

кем выдан_________________дата выдачи "_____"______________ _____г.

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.1. ¦ ¦ по ¦22.2. ¦ ¦ по ¦22.3. ¦ ¦ по ¦22.4. ¦ ¦ по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦направлению ¦направлению ¦направлению ¦самостоятельному ¦

¦медицинской ¦органа социальной¦органа, ¦обращению ¦

¦организации ¦защиты населения ¦осуществляющего ¦гражданина (его ¦

¦ ¦ ¦пенсионное ¦законного ¦

¦ ¦ ¦обеспечение ¦(уполномоченного)¦

¦ ¦ ¦ ¦представителя) ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.5. ¦ ¦ по направлению¦22.6. ¦ ¦ по направлению¦22.7. ¦ ¦ по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦страховщика ¦страхователя ¦определению суда ¦

¦(территориального органа¦(работодателя) ¦(судьи) ¦

¦Фонда социального ¦ ¦ ¦

¦страхования Российской ¦ ¦ ¦

¦Федерации) ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦23.1. ¦ ¦ по ¦23.2. ¦ ¦ на ¦23.3. ¦ ¦ по ¦23.4. ¦ ¦ по ¦23.5. ¦ ¦ по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦месту ¦дому ¦месту ¦месту ¦месту ¦

¦нахождения ¦ ¦пребывания в ¦пребывания в ¦выездного ¦

¦учреждения ¦ ¦стационаре ¦учреждении ¦заседания ¦

¦медико-социа- ¦ ¦медицинской ¦уголовно-ис- ¦ ¦

¦льной ¦ ¦организации ¦полнительной ¦ ¦

¦экспертизы ¦ ¦или ¦системы ¦ ¦

¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦социального ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦обслуживания ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+----------------------------------+

24. Медико-социальная экспертиза ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

проводится: ¦24.1. ¦ ¦очно ¦24.2. ¦ ¦ заочно ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+

+-+ ¦ ¦ ¦

24.3. ¦ ¦ в бюро*(4): ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-+ ¦24.3.1. ¦ ¦ ¦24.3.2. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦первично ¦повторно ¦

+-------------------------------------------¦

24.4. в главном бюро, ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

Федеральном бюро*(5): ¦24.4.1. ¦ ¦ в ¦24.4.2. ¦ ¦ ¦24.4.3. ¦ ¦ с ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦порядке ¦по ¦целью ¦

¦обжалования ¦собственной ¦проведения ¦

¦ ¦инициативе (в¦специальных ¦

¦ ¦порядке ¦(особо сложных¦

¦ ¦контроля) ¦специальных) ¦

¦ ¦ ¦видов ¦

¦ ¦ ¦обследования ¦

+-------------------------------------------+

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.1. ¦ ¦ установления¦25.2. ¦ ¦ установления¦25.3. ¦ ¦ установления ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦группы ¦категории ¦времен ¦

¦инвалидности ¦"ребенок-инвалид" ¦наступления инвалидности¦

+-----------------------+----------------------+------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.4. ¦ ¦ установления ¦25.5. ¦ ¦ установления¦25.6. ¦ ¦ определения ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦причины ¦срока ¦степени ¦

¦инвалидности ¦инвалидности ¦утраты профессиональной ¦

¦ ¦ ¦трудоспособности (в ¦

¦ ¦ ¦процентах) ¦

+-----------------------+----------------------+------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.7. ¦ ¦ разработки ¦25.8. ¦ ¦ разработки ¦25.9. ¦ ¦ установления ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦индивидуальной ¦программы ¦причины ¦

¦программы реабилитации ¦реабилитации ¦смерти инвалида, а также¦

¦или абилитации инвалида¦пострадавшего в ¦лица, пострадавшего в ¦

¦(ребенка-инвалида) ¦результате несчастного¦результате несчастного ¦

¦ ¦случая на производстве¦случая на производстве, ¦

¦ ¦и профессионального ¦профессионального ¦

¦ ¦заболевания ¦заболевания, катастрофы ¦

¦ ¦ ¦на Чернобыльской АЭС и ¦

¦ ¦ ¦других радиационных или ¦

¦ ¦ ¦техногенных катастроф ¦

¦ ¦ ¦либо в результате ¦

¦ ¦ ¦ранения, контузии, ¦

¦ ¦ ¦увечья или заболевания, ¦

¦ ¦ ¦полученных в период ¦

¦ ¦ ¦прохождения военной ¦

¦ ¦ ¦службы в случаях, когда ¦

¦ ¦ ¦законодательством ¦

¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦

¦ ¦ ¦предусмотрено ¦

¦ ¦ ¦предоставление мер ¦

¦ ¦ ¦социальной поддержки ¦

¦ ¦ ¦семье умершего ¦

+-----------------------+----------------------+------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.10. ¦ ¦ определения ¦25.11. ¦ ¦ определения¦25.12. ¦ ¦ определения ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нуждаемости по ¦стойкой утраты ¦стойкой утраты ¦

¦состоянию здоровья в ¦трудоспособности ¦трудоспособности ¦

¦постоянном постороннем ¦сотрудника органов ¦сотрудников учреждений и¦

¦уходе (помощи, надзоре)¦внутренних дел ¦органов ¦

¦отца, матери, жены, ¦ ¦уголовно-исполнительной ¦

¦родного брата, родной ¦ ¦системы, федеральной ¦

¦сестры, дедушки, ¦ ¦противопожарной службы ¦

¦бабушки или усыновителя¦ ¦Государственной ¦

¦граждан, призываемых на¦ ¦противопожарной службы, ¦

¦военную службу ¦ ¦органов по контролю за ¦

¦(военнослужащих, ¦ ¦оборотом наркотических ¦

¦проходящих военную ¦ ¦средств и психотропных ¦

¦службу по контракту) ¦ ¦веществ и таможенных ¦

¦ ¦ ¦органов Российской ¦

¦ ¦ ¦Федерации ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦25.13. ¦ ¦ выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления ¦

¦ +-+ ¦

¦инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного ¦

¦инвалидом ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной

экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.1.1. ¦ ¦ ¦26.1.2. ¦ ¦ ¦26.1.3. ¦ ¦ ¦26.1.4. ¦ ¦ ¦26.1.5. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦первая ¦вторая ¦третья ¦категория ¦инвалидность не¦

¦группа ¦группа ¦группа ¦"ребенок-ин- ¦установлена ¦

¦ ¦ ¦ ¦валид" ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения

медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.1. ¦ ¦ общее¦26.2.2. ¦ ¦ ¦26.2.3. ¦ ¦ ¦26.2.4.¦ ¦ трудовое¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦инвалидность ¦профессиональ- ¦увечье ¦

¦ ¦с детства ¦ное заболевание¦ ¦

+-----------------+-----------------+---------------+-------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.5. ¦ ¦ ¦26.2.6. ¦ ¦ ¦26.2.7. ¦ ¦ ¦26.2.8. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦военная ¦заболевание ¦заболевание ¦заболевание ¦

¦травма ¦получено в период¦получено при ¦радиационно ¦

¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦обусловленное ¦

¦ ¦ ¦обязанностей ¦получено при ¦

¦ ¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦

¦ ¦ ¦(служебных ¦обязанностей ¦

¦ ¦ ¦обязанностей) в¦военной службы ¦

¦ ¦ ¦связи с аварией¦(служебных ¦

¦ ¦ ¦на ¦обязанностей) в ¦

¦ ¦ ¦Чернобыльской ¦связи с аварией на ¦

¦ ¦ ¦АЭС ¦Чернобыльской АЭС ¦

+-----------------+-----------------+---------------+-------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.9. ¦ ¦ ¦26.2.10. ¦ ¦ ¦26.2.11. ¦ ¦ ¦26.2.12. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание, ¦заболевание ¦заболевание, ¦

¦связано с ¦полученное при ¦связано с ¦полученное при ¦

¦катастрофой на ¦исполнении иных ¦аварией на ПО ¦исполнении иных ¦

¦Чернобыльской АЭС¦обязанностей ¦"Маяк" ¦обязанностей ¦

¦ ¦военной службы ¦ ¦военной службы ¦

¦ ¦(служебных ¦ ¦(служебных ¦

¦ ¦обязанностей), ¦ ¦обязанностей), ¦

¦ ¦связано с ¦ ¦связано с аварией ¦

¦ ¦катастрофой на ¦ ¦на ПО "Маяк" ¦

¦ ¦Чернобыльской АЭС¦ ¦ ¦

+-----------------+-----------------+---------------+-------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.13. ¦ ¦ ¦26.2.14. ¦ ¦ ¦26.2.15. ¦ ¦ ¦26.2.16. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание ¦инвалидность с ¦формулировки ¦

¦связано с ¦(травма, увечье, ¦детства ¦причин ¦

¦последствиями ¦контузия, ¦вследствие ¦инвалидности, ¦

¦радиационных ¦ранение), ¦ранения, ¦установленные в ¦

¦воздействий ¦полученное при ¦контузии или ¦соответствии с ¦

¦ ¦исполнении ¦увечья, ¦законодательством, ¦

¦ ¦обязанностей ¦связанных с ¦действовавшим на ¦

¦ ¦военной службы ¦боевыми ¦момент установления¦

¦ ¦(служебных ¦действиями в ¦инвалидности ¦

¦ ¦обязанностей), ¦период Великой ¦(указать): ¦

¦ ¦связано с ¦Отечественной ¦___________________¦

¦ ¦непосредственным ¦войны 1941-1945¦___________________¦

¦ ¦участием в ¦годов ¦ ¦

¦ ¦действиях ¦ ¦ ¦

¦ ¦подразделений ¦ ¦ ¦

¦ ¦особого риска ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:__________________________

26.4. период, на который установлена инвалидность:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.4.1. ¦ ¦ один ¦26.4.2. ¦ ¦ два ¦26.4.3.¦ ¦ три ¦26.4.4. ¦ ¦ 4 и ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦год ¦года ¦года ¦более лет ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в

процентах)____________установлена на срок__________

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности: __________________

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),

установленные по повторным несчастным случаям на производстве и

профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены

(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в

процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному

случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до

которых они установлены):________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦27.1. ¦ ¦ ¦27.2. ¦ ¦ семейный¦27.3. ¦ ¦ ¦27.4. ¦ ¦ ребенок, ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦одинокий ¦ ¦ребенок-сирота ¦оставшийся без ¦

¦ ¦ ¦ ¦попечения родителей ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28. Характеристика семьи:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.1. ¦ ¦ ¦28.2. ¦ ¦ полная ¦28.3. ¦ ¦ ¦28.4. ¦ ¦ неполная ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦полная ¦многодетная ¦неполная ¦многодетная ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в

семье:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.5.1. ¦ ¦ кормилец ¦28.5.2. ¦ ¦ иждивенец ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28.6. число членов семьи:____________, в том числе детей в возрасте до 18

лет:_____________________; из числа членов

семьи число инвалидов:___________, в том числе детей-инвалидов в возрасте

до 18 лет:__________

29. Жилье:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.1. ¦ ¦ не имеет ¦29.2. ¦ ¦ отдельная ¦29.3. ¦ ¦ собственный дом ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦жилья ¦квартира ¦(часть дома) ¦

+---------------------+---------------------+---------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.4. ¦ ¦ комната в ¦29.5. ¦ ¦ комната в ¦29.6. ¦ ¦ жилое помещение в¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦коммунальной квартире¦общежитии ¦организации (социального ¦

¦ ¦ ¦обслуживания, образования, ¦

¦ ¦ ¦здравоохранения) ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.1. ¦ ¦ лифт ¦30.6. ¦ ¦ ванная (душ) ¦30.11. ¦ ¦ телефон ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-------------------------+-----------------------+---------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.2. ¦ ¦ мусоропровод ¦30.7. ¦ ¦ центральное ¦30.12. ¦ ¦ интернет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦отопление ¦ ¦

+-------------------------+-----------------------+---------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.3. ¦ ¦ горячая вода ¦30.8. ¦ ¦ печное ¦30.13. ¦ ¦ балкон ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦отопление ¦ ¦

+-------------------------+-----------------------+---------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.4. ¦ ¦ холодная вода ¦30.9. ¦ ¦ газ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-------------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.5. ¦ ¦ канализация ¦30.10. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦электричество ¦

+-------------------------------------------------+

31. Этаж проживания: ______________________

+-----------------------------------------------------------------------+

¦32. Наличие отдельной ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦комнаты: ¦32.1. ¦ ¦ имеет ¦32.2. ¦ ¦ не имеет ¦

¦ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование*(6):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.1. ¦ ¦ посещает ¦33.2. ¦ ¦ посещает ¦33.3. ¦ ¦ не посещает ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦дошкольную ¦дошкольные ¦дошкольную ¦

¦образовательную ¦образовательные ¦образовательную ¦

¦организацию ¦организации, ¦организацию ¦

¦ ¦реализующие ¦ ¦

¦ ¦адаптированные ¦ ¦

¦ ¦образовательные ¦ ¦

¦ ¦программы для детей с ¦ ¦

¦ ¦ограниченными ¦ ¦

¦ ¦возможностями здоровья¦ ¦

+------------------------+----------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.4 ¦ ¦ имеет начальное¦33.5. ¦ ¦ имеет ¦33.6. ¦ ¦ имеет среднее¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦общее образование ¦основное общее ¦общее образование ¦

¦ ¦образование ¦ ¦

+------------------------+----------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.7. ¦ ¦ получает ¦33.8. ¦ ¦ получает ¦33.9. ¦ ¦ получает ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦начальное общее ¦основное общее ¦среднее общее ¦

¦образование ¦образование ¦образование ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

34. Образовательные организации:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.1. ¦ ¦ общеобразовательная ¦34.2. ¦ ¦ организация, ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦организация ¦осуществляющая ¦

¦ ¦образовательную деятельность по ¦

¦ ¦адаптированным образовательным ¦

¦ ¦программам ¦

+-----------------------------------+-----------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.3. ¦ ¦ специальная учебно- ¦34.4. ¦ ¦ общеобразовательные ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦воспитательная организация, для ¦организации при исправительных ¦

¦обучающихся с девиантным ¦учреждениях уголовно-исполнительной¦

¦(общественно опасным) поведением ¦системы ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для

лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦35.1. ¦ ¦ для ¦35.2. ¦ ¦ для ¦35.3. ¦ ¦ для ¦35.4. ¦ ¦ для ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦глухих детей ¦слабослышащих и ¦слепых детей ¦слабовидящих ¦

¦ ¦позднооглохших ¦ ¦детей ¦

¦ ¦детей ¦ ¦ ¦

+------------------+------------------+-----------------+---------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦35.5. ¦ ¦ для ¦35.6. ¦ ¦ для ¦35.7. ¦ ¦ для ¦35.8. ¦ ¦ для ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦детей с ¦детей с ¦детей с ¦детей с ¦

¦тяжелой речевой ¦нарушениями ¦задержкой ¦умственной ¦

¦патологией ¦опорно-двигатель- ¦психического ¦отсталостью ¦

¦ ¦ного аппарата ¦развития ¦ ¦

+-------------------------------------+---------------------------------¦

¦35.9. для детей с расстройствами ¦35.10. для детей со сложными ¦

¦аутистического спектра ¦дефектами ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

36. Профессиональное образование:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.1. ¦ ¦ не имеет¦36.2. ¦ ¦ имеет ¦36.3. ¦ ¦ имеет ¦36.4. ¦ ¦ имеет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦среднее ¦высшее ¦дополнительное ¦

¦ ¦профессиональное ¦образование ¦профессиональное¦

¦ ¦образование ¦ ¦образование ¦

+------------------+------------------+----------------+----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.5. ¦ ¦ получает¦36.6. ¦ ¦ получает¦36.7.¦ ¦получает¦36.8. ¦ ¦ имеет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦среднее ¦высшее образование¦дополнительное ¦начальное ¦

¦профессиональное ¦ ¦профессиональное¦профессиональное¦

¦образование ¦ ¦образование ¦образование ¦

¦ ¦ ¦ ¦(полученное до ¦

¦ ¦ ¦ ¦2012 г.) ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

37. Профессиональная образовательная организация:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦37.1. ¦ ¦ общего назначения ¦37.2. ¦ ¦ специальная ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦38.1. ¦ ¦ очная ¦38.2. ¦ ¦ заочная ¦38.3. ¦ ¦ очно-заочная¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦ ¦(вечерняя) ¦

+------------------------+-----------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦38.4. ¦ ¦ семейное ¦38.5. ¦ ¦ самообразова-¦38.6. ¦ ¦ экстернат ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦образование ¦ние ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

39. Наименование образовательной организации, в которой получает

образование:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):_____________________________

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: _______________________________________________________________

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка

по заключению образовательной организации (в соответствии с

возрастом):______________________________________________________________

Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность)*(7)_______________________________

41.1. стаж работы:__________

41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):___________________

41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной

экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж

работы по указанной должности, профессии, специальности):

_________________________________________________________________________

41.4. особенности выполняемой работы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦41.4.1. ¦ ¦ ¦41.4.2. ¦ ¦работа¦41.4.3. ¦ ¦ разъездной ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦дистанционная работа ¦на дому ¦характер работы ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

42. Место работы: _________________________________________

43. Адрес места работы:__________________________________________

44. Способ передвижения к месту работы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦44.1. ¦ ¦ пешком ¦44.2. ¦ ¦ городским ¦44.3. ¦ ¦ железнодорожным ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦транспортом ¦транспортом ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦44.4. ¦ ¦ личным автотранспортом ¦44.5. ¦ ¦ транспортом организации ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦44.6. ¦ ¦ наличие трудностей при передвижении до места работы: ¦

¦ +-+ ____________________________________________________ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-+ +-+

45. Трудовая направленность: ¦ ¦ есть, ¦ ¦ нет

+-+ +-+

46. Состоит на учете в службе занятости населения: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет

+-+ +-+

47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦47.1. ¦ ¦ ¦47.2. ¦ ¦ ¦7.3. ¦ ¦ работает ¦47.4. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦работает по ¦работает по ¦по ¦работает по ¦

¦основной ¦основной профессии¦основной профессии¦основной ¦

¦профессии ¦(специальности, ¦(специальности, ¦профессии ¦

¦(специальности, ¦должности) со ¦должности) с ¦(специальности, ¦

¦должности) без ¦снижением ¦уменьшением объема¦должности) в ¦

¦снижения ¦квалификации ¦трудовой ¦специально ¦

¦квалификации и ¦ ¦деятельности ¦созданных ¦

¦объема трудовой ¦ ¦ ¦условиях ¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+------------------+------------------+----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦47.5. ¦ ¦ ¦47.6. ¦ ¦ работает¦47.7. ¦ ¦ ¦47.8. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦работает по ¦по ¦работает по ¦работает по ¦

¦другой профессии¦другой профессии ¦другой профессии ¦другой профессии¦

¦(специальности, ¦(специальности, ¦(специальности, ¦(специальности, ¦

¦должности) без ¦должности) со ¦должности) с ¦должности) при ¦

¦снижения ¦снижением ¦уменьшением объема¦создании ¦

¦квалификации и ¦квалификации ¦трудовой ¦специально ¦

¦объема трудовой ¦ ¦деятельности ¦созданных ¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦условий ¦

+----------------+------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦47.9. ¦ ¦ ¦47.10. ¦ ¦ не работает ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦работает по ¦ ¦

¦основной ¦ ¦

¦профессии ¦ ¦

¦(специальности, ¦ ¦

¦должности) с ¦ ¦

¦изменением ¦ ¦

¦условий трудовой¦ ¦

¦деятельности ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12

месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦48.1.¦ ¦ до 4-х месяцев¦48.2. ¦ ¦ от 4-х до 10 ¦48.3. ¦ ¦ свыше 10 ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦месяцев ¦месяцев ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

49. Жалобы:

_________________________________________________________________________

50. Анамнез:_____________________________________________________________

(подробно описывается при первичном проведении

медико-социальной экспертизы, при повторном проведении

медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между

освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)

_________________________________________________________________________

51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦51.1. рост:____________ ¦51.2. вес:____________¦51.3. масса тела при ¦

¦ ¦ ¦рождении*(8): ¦

¦ ¦ ¦____________________ ¦

+-------------------------+----------------------+----------------------¦

¦51.4. индекс массы ¦51.5 объем грудной ¦51.6. объем талии: ¦

¦тела:___________________ ¦клетки: ¦______________________¦

¦ ¦_____________ ¦ ¦

+-------------------------+----------------------+----------------------¦

¦51.7. телосложение:____ ¦51.8. физическое ¦51.9. общее ¦

¦________________________ ¦развитие: ¦состояние:____________¦

¦ ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦______________________¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

51.10. Суточный объем физиологических отправлений*(9):__________________

52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении

медико-социальной экспертизы:

52.1.врач (_____________________)

_________________________________________________________________________

52.2. врач (___________________)

_________________________________________________________________________

52.3. врач (____________________)

_________________________________________________________________________

52.4. специалист по реабилитации (___________________________)

_________________________________________________________________________

52.5. специалист по социальной работе (_____________________)

_________________________________________________________________________

52.6. психолог (___________________________)

_________________________________________________________________________

+---------------------------------------+

53. Программа дополнительного ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

обследования: ¦53.1. ¦ ¦ требуется ¦53.2. ¦ ¦ не ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦требуется ¦

+---------------------------------------+

54. Виды дополнительных обследований:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦54.1. ¦ ¦ дополнительное¦54.2. ¦ ¦ дополнительное¦54.3. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦обследование в ¦обследование в ¦дополнительное ¦

¦медицинской организации ¦реабилитационной ¦обследование условий ¦

¦ ¦организации ¦и характера ¦

¦ ¦ ¦профессиональной ¦

¦ ¦ ¦деятельности ¦

+------------------------+------------------------+---------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦54.4. ¦ ¦ дополнительное¦54.5. ¦ ¦ дополнительное¦54.6. ¦ ¦ получение ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦обследование ¦обследование в ¦консультативного ¦

¦социально-бытового ¦образовательных ¦заключения главного ¦

¦положения гражданина, ¦организациях (в том ¦бюро или Федерального¦

¦проходящего ¦числе в ¦бюро ¦

¦медико-социальную ¦психолого-медико-педаго-¦ ¦

¦экспертизу ¦гических комиссиях) ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

55. Дальнейшее ведение протокола:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦55.1. ¦ ¦ прекращается (если ¦55.2. ¦ ¦ переносится (если программа¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦программа дополнительного ¦дополнительного обследования ¦

¦обследования составлена ¦составлена гражданину, проходящему ¦

¦гражданину, проходящему ¦медико-социальную экспертизу в бюро ¦

¦медико-социальную экспертизу, по ¦(главном бюро, Федеральном бюро), ¦

¦его самостоятельному обращению в ¦указывается дата явки для продолжения¦

¦бюро; при проведении ¦освидетельствования и ведения ¦

¦медико-социальной экспертизы ¦протокола) ¦

¦указанного гражданина после ¦ ¦

¦выполнения им программы ¦ ¦

¦дополнительного обследования ¦ ¦

¦заводится новый протокол) ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной

экспертизы:

_________________________________________________________________________

57. Экспертно-реабилитационное заключение *(10):

57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или

абилитационных мероприятий, рекомендованных индивидуальной программой

реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N________к

протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от

"_____"____________20____г.

+-----------------------------------------------------------------------+

¦57.1.1. восстановление ¦ ¦ ¦ +-+ ¦

¦нарушенных функций ¦ +-+¦ +-+ ¦57.1.1.3. ¦ ¦ ¦

¦ ¦57.1.1.1.¦ ¦¦57.1.1.2. ¦ ¦ ¦ +-+ ¦

¦ ¦ +-+¦ +-+ ¦положительные ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.2. достижение ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦компенсации утраченных ¦57.1.2.1.¦ ¦¦57.1.2.2. ¦ ¦ ¦57.1.2.3. ¦ ¦ ¦

¦либо отсутствующих ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦функций ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.3. восстановление ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦социально-средового ¦57.1.3.1.¦ ¦¦57.1.3.2. ¦ ¦ ¦57.1.3.3. ¦ ¦ ¦

¦статуса ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.4. восстановление ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦социально-психологичес- ¦57.1.4.1.¦ ¦¦57.1.4.2. ¦ ¦ ¦57.1.4.3. ¦ ¦ ¦

¦кого статуса ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.5. восстановление ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦социально-педагогическо-¦57.1.5.1.¦ ¦¦57.1.5.2. ¦ ¦ ¦57.1.5.3. ¦ ¦ ¦

¦го статуса ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.6. восстановление ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦социально-бытового ¦57.1.6.1.¦ ¦¦57.1.6.2. ¦ ¦ ¦57.1.6.3. ¦ ¦ ¦

¦статуса ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+------------------------+------------+---------------+-----------------¦

¦57.1.7. восстановление ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦профессионального ¦57.1.7.1.¦ ¦¦57.1.7.2. ¦ ¦ ¦7.1.7.3. ¦ ¦ ¦

¦статуса ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦полное ¦частичное ¦положительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦

¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦57.2.1. ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦социально-бытовой ¦57.2.1.1¦ ¦¦57.2.1.2¦ ¦¦57.2.1.3.¦ ¦¦57.2.1.4. ¦ ¦¦

¦статус ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦ ¦сохранен ¦нарушен ¦утрачен ¦не ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦сформирован ¦

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------¦

¦57.2.2. ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦социально-средовой ¦57.2.2.1¦ ¦¦57.2.2.2¦ ¦¦57.2.2.3.¦ ¦¦57.2.2.4. ¦ ¦¦

¦статус ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦ ¦сохранен ¦нарушен ¦утрачен ¦не ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦сформирован ¦

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------¦

¦57.2.3. ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦социально-педагоги- ¦57.2.3.1¦ ¦¦57.2.3.2¦ ¦¦57.2.3.3.¦ ¦¦57.2.3.4. ¦ ¦¦

¦ческий статус ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦ ¦сохранен ¦нарушен ¦утрачен ¦не ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦сформирован ¦

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------¦

¦57.2.4. ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦социально-психологи-¦57.2.4.1¦ ¦¦57.2.4.2¦ ¦¦57.2.4.3.¦ ¦¦57.2.4.4. ¦ ¦¦

¦ческий статус ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦

¦ ¦сохранен ¦нарушен ¦утрачен ¦не ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦сформирован ¦

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------¦

¦57.2.5. ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦

¦профессиональный ¦57.2.5.1¦ ¦¦57.2.5.2¦ ¦¦57.2.5.3.¦ ¦¦57.2.5.4.¦ ¦ ¦

¦статус ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦

¦ ¦сохранен ¦нарушен ¦утрачен ¦не ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦сформирован ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

58. Клинико-функциональный диагноз:

58.1. диагноз:_______________________________________

58.2. основное заболевание:____________________________

58.3. код по МКБ-10_____________________________

_________________________________________________________________________

58.4. осложнения основного заболевания:

58.5. коды по МКБ-10___________________________________

_________________________________________________________________________

58.6. сопутствующее заболевание:

58.7. код по МКБ-10______________________________

_________________________________________________________________________

58.8. осложнения сопутствующего заболевания:

58.9. коды по МКБ-10_______________________

_________________________________________________________________________

Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ 59.1. ¦ 59.2. ¦ 59.3. ¦ 59.4. ¦ 59.5. ¦ 59.6. ¦ 59.7. ¦

¦ способность к ¦ способность к ¦ способность к ¦ способность к ¦ способность к ¦ способность к ¦способность к¦

¦самообслуживанию¦ передвижению ¦ общению ¦ ориентации ¦ обучению ¦ контролю за ¦ трудовой ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ своим ¦деятельности ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поведением ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦

+----------------+----------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------------¦

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦

+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----+---+-----+----+----+----+---+----¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦+-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦+-+¦ +-+¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦ ¦ ¦¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦+-+¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+¦ +-+¦+-+¦ +-+¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций

организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или

дефектами*(11):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦Виды стойких ¦Степень выраженности стойких нарушений функций организма¦

¦нарушений ¦человека ¦

¦функций ¦ ¦

¦организма ¦ ¦

¦человека ¦ ¦

+--------------+--------------------------------------------------------¦

¦60.1. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.1.1. ¦ ¦ ¦60.1.2. ¦ ¦ ¦60.1.3. ¦ ¦ ¦60.1.4. ¦ ¦ ¦

¦психических ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦ ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.2. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.2.1. ¦ ¦ ¦60.2.2. ¦ ¦ ¦60.2.3. ¦ ¦ ¦60.2.4. ¦ ¦ ¦

¦языковых и ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦речевых ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦функций ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.3. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.3.1. ¦ ¦ ¦60.3.2. ¦ ¦ ¦60.3.3. ¦ ¦ ¦60.3.4. ¦ ¦ ¦

¦сенсорных ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦ ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.4. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.4.1. ¦ ¦ ¦60.4.2. ¦ ¦ ¦60.4.3. ¦ ¦ ¦60.4.4. ¦ ¦ ¦

¦нейромышечных,¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦скелетных и ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦связанных с ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦движением ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦(статодинами- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ческих) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.5. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.5.1. ¦ ¦ ¦60.5.2. ¦ ¦ ¦60.5.3. ¦ ¦ ¦60.5.4. ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦сердечно-сосу-¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦дистой системы¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.6. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦6.1. ¦ ¦ ¦60.6.2. ¦ ¦ ¦60.6.3. ¦ ¦ ¦60.6.4. ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦дыхательной ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦системы ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.7. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.7.1. ¦ ¦ ¦0.7.2. ¦ ¦ ¦60.7.3. ¦ ¦ ¦60.7.4. ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦пищеваритель- ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦ной системы ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.8. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.8.1. ¦ ¦ ¦60.8.2. ¦ ¦ ¦60.8.3. ¦ ¦ ¦60.8.4. ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦эндокринной ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦системы и ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦метаболизма ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.9. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦60.9.1. ¦ ¦ ¦60.9.2. ¦ ¦ ¦60.9.3. ¦ ¦ ¦60.9.4. ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦системы крови ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦и иммунной ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦системы ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.10. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушение ¦60.10.1. ¦ ¦ ¦6.10.2. ¦ ¦ ¦60.10.3. ¦ ¦ ¦60.10.4. ¦ ¦¦

¦функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦мочевыделите- ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦льной системы ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.11. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушение ¦60.11.1. ¦ ¦ ¦60.11.2. ¦ ¦ ¦60.11.3. ¦ ¦ ¦60.11.4. ¦ ¦¦

¦функции кожи и¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦связанных с ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦ней систем ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦60.12. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушения, ¦60.12.1. ¦ ¦ ¦60.12.2. ¦ ¦ ¦60.12.3. ¦ ¦ ¦60.12.4. ¦ ¦¦

¦обусловленные ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦физическим ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦внешним ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦уродством ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

¦ ¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ %¦¦

¦ ¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +-------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в

процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

(в процентах)*(12):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦60.13.1. ¦ ¦максимально выраженное в¦60.13.1.1. ¦ ¦ установлена в ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦процентах стойкое нарушение функции ¦соответствии с пунктом ¦

¦организма человека, обусловленное ¦количественной оценки степени ¦

¦заболеваниями, последствиями травм ¦выраженности стойких нарушений ¦

¦или дефектами ¦функции организма человека, ¦

¦ +----------+¦обусловленных заболеваниями, ¦

¦ ¦ % ¦¦последствиями травм или дефектами ¦

¦ +----------+¦в процентах ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦60.13.2. наличие факта влияния всех других ¦ +-+¦ +-+¦

¦имеющихся стойких нарушений функций ¦60.13.2.1.¦ ¦¦60.13.2.2.¦ ¦¦

¦организма человека на максимально ¦ +-+¦ +-+¦

¦выраженное нарушение функции организма ¦есть ¦нет ¦

¦человека, обусловленное заболеваниями, ¦ ¦ ¦

¦последствиями травм или дефектами ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких

нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение

функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями

травм или дефектами:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции

организма человека (в процентах):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦60.13.4.1. ¦ ¦ ¦60.13.4.2. ¦ ¦ ¦60.13.4.3. ¦ ¦ ¦60.13.4.4. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦незначительные ¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +--------+¦

¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦ ¦ % ¦¦

¦ +---------+¦ +--------+¦ +--------+¦ +--------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

61. Инвалидность:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦61.1. ¦ ¦ ¦61.2. ¦ ¦ ¦61.3. ¦ ¦ ¦61.4. ¦ ¦ ¦61.5. ¦ ¦ не¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦первая группа ¦вторая группа¦третья группа ¦категория ¦установлена ¦

¦ ¦ ¦ ¦"ребенок-инва-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦лид" ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

62. Причина инвалидности:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦62.1. ¦ ¦ общее ¦62.2. ¦ ¦ ¦62.3. ¦ ¦ ¦62.4.¦ ¦ трудовое¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦инвалидность с ¦профессиональное ¦увечье ¦

¦ ¦детства ¦заболевание ¦ ¦

+----------------+-----------------+------------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦62.5. ¦ ¦ ¦62.6. ¦ ¦ ¦62.7. ¦ ¦ ¦62.8. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦военная травма ¦заболевание ¦заболевание ¦заболевание ¦

¦ ¦получено в период¦получено при ¦радиационно ¦

¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦обусловленное ¦

¦ ¦ ¦обязанностей ¦получено при ¦

¦ ¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦

¦ ¦ ¦(служебных ¦обязанностей ¦

¦ ¦ ¦обязанностей) в ¦военной службы ¦

¦ ¦ ¦связи с аварией на¦(служебных ¦

¦ ¦ ¦Чернобыльской АЭС ¦обязанностей) в ¦

¦ ¦ ¦ ¦связи с аварией ¦

¦ ¦ ¦ ¦на Чернобыльской ¦

¦ ¦ ¦ ¦АЭС ¦

+----------------+-----------------+------------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦62.9. ¦ ¦ ¦62.10. ¦ ¦ ¦62.11. ¦ ¦ ¦62.12. ¦ ¦ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание, ¦заболевание ¦заболевание, ¦

¦связано с ¦полученное при ¦связано с аварией ¦полученное при ¦

¦катастрофой на ¦исполнении иных ¦на ПО "Маяк" ¦исполнении иных ¦

¦Чернобыльской ¦обязанностей ¦ ¦обязанностей ¦

¦АЭС ¦военной службы ¦ ¦военной службы ¦

¦ ¦(служебных ¦ ¦(служебных ¦

¦ ¦обязанностей), ¦ ¦обязанностей), ¦

¦ ¦связано с ¦ ¦связано с аварией¦

¦ ¦катастрофой на ¦ ¦на ПО "Маяк" ¦

¦ ¦Чернобыльской АЭС¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦62.13. ¦ ¦заболевание¦62.14. ¦ ¦ заболевание ¦62.15. ¦ ¦ инвалидность ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦связано с ¦(травма, увечье, ¦с ¦

¦последствиями ¦контузия, ранение), ¦детства ¦

¦радиационных ¦полученное при ¦вследствие ранения, ¦

¦воздействий ¦исполнении обязанностей ¦контузии или увечья, ¦

¦ ¦военной службы ¦связанных с боевыми ¦

¦ ¦(служебных ¦действиями в период ¦

¦ ¦обязанностей), связано с¦Великой Отечественной ¦

¦ ¦непосредственным ¦войны 1941-1945 годов ¦

¦ ¦участием в действиях ¦ ¦

¦ ¦подразделений особого ¦ ¦

¦ ¦риска ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦63.1. ¦ ¦ по зрению ¦63.2. ¦ ¦ вследствие поствакцинального ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦осложнения ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

64. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________________

65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:_____________

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

_________ по______________признана уважительной (неуважительной) (нужное

подчеркнуть)

67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с

________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________

_________________________________________________________________________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________:

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза первого профессионального заболевания)

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: __________

68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,

пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

установлена с__________________по__________________

69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркнуть)_______________________________________:

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза повторного профессионального заболевания)

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: ___________

69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_________________

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,

пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

установлена с____________________ по____________________

70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________:

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза повторного профессионального заболевания)

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок:________________

70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,

пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

установлена с____________________по__________________

_________________________________________________________________________

71. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(13):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦71.1. ¦ ¦ да ¦71.3.¦ ¦ нет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+---------------------------------------------------------¦ ¦

¦71.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений ¦ ¦

¦здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел ¦ ¦

¦Российской Федерации устанавливается стойкая утрата ¦ ¦

¦трудоспособности ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

72. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(14):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦72.1. ¦ ¦ да ¦72.3. ¦ ¦ нет¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+---------------------------------------------------------¦ ¦

¦72.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений ¦ ¦

¦здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов ¦ ¦

¦уголовно-исполнительной системы, федеральной ¦ ¦

¦противопожарной службы Государственной противопожарной ¦ ¦

¦службы, органов по контролю за оборотом наркотических ¦ ¦

¦средств и психотропных веществ и таможенных органов ¦ ¦

¦Российской Федерации устанавливается стойкая утрата ¦ ¦

¦трудоспособности ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

73. Разработана индивидуальная программа +----------------------------+

реабилитации или абилитации инвалида ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

(ребенка-инвалида) лицу, признанному ¦73.1. ¦ ¦ да ¦73.2. ¦ ¦ нет¦

инвалидом: ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+--------------+-------------¦

74. Выдана индивидуальная программа ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

реабилитации или абилитации инвалида ¦74.1. ¦ ¦ да ¦74.2. ¦ ¦ нет¦

(ребенка-инвалида) лицу, признанному ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

инвалидом (его законному (уполномоченному)¦ ¦ ¦

представителю): ¦ ¦ ¦

+--------------+-------------¦

75. Разработана программа реабилитации ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

пострадавшего в результате несчастного ¦75.1. ¦ ¦ да ¦75.2. ¦ ¦ нет¦

случая на производстве и профессионального¦ +-+ ¦ +-+ ¦

заболевания освидетельствованному лицу: ¦ ¦ ¦

+--------------+-------------¦

76. Выдана программа реабилитации ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

пострадавшего в результате несчастного ¦76.1. ¦ ¦ да ¦76.2. ¦ ¦ нет¦

случая на производстве и профессионального¦ +-+ ¦ +-+ ¦

заболевания гражданину, прошедшему ¦ ¦ ¦

медико-социальную экспертизу (его ¦ ¦ ¦

законному (уполномоченному) ¦ ¦ ¦

представителю): ¦ ¦ ¦

+----------------------------+

77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________

_________________________________________________________________________

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье

умершего*(15):___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном

постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,

родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦79.1. ¦ ¦ нуждается ¦79.2. ¦ ¦ не нуждается ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

_________________________________________________________________________

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина,

проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии

на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран

подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны,

участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший

военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник

контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель

блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран

труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в

местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства)*(16):

_________________________________________________________________________

82. Обоснование экспертного решения:

_________________________________________________________________________

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятии*(17)

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации

Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Медицинская реабилитация


Реконструктивная хирургия


Протезирование, ортезирование


Санаторно-курортное лечение

84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации

Наименование реабилитационных и(или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Рекомендации по условиям организации обучения


Психолого-педагогическая помощь

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации

Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов


Профессиональное обучение и (или) переобучение


Необходимые условия для получения профессионального образования


Содействие в трудоустройстве

Условия труда, предоставленные при трудоустройстве


Производственная адаптация


Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации

Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация


Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация


Социально-педагогическая реабилитация и (или) абилитация


Социокультурная реабилитация и (или) абилитация


Социально-бытовая адаптация


Приспособление жилого помещения для нужд инвалида

87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт

Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9

88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета

Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9

89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

Наименование реабилитационных и(или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя

(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

_____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Специалисты:

_____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата:____________________

М.П.

90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):

_________________________________________________________________________

___________________________

*(1) Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

*(2) Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

*(3) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

*(4) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

*(5) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

*(6) Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

*(7) Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

*(8) Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

*(9) Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками).

*(10) Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

*(11) Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствия с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов.

*(12) Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах.

*(13) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. № 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 6, ст. 554; 2014, № 34, ст. 4687).

*(14) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. № 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 30, ст. 4312).

*(15) Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

*(16) Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.

*(17) Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 г. № 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный № 40050).

При заполнении таблицы раздела указывается:

в графе 1 - наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида);

в графе 2 - номер акта медико-социальной экспертизы гражданина;

в графе 3 - номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 4 - дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 5 - сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы;

в графе 6 - непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм;

в графе 7 - дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

в графе 8 - реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации;

в графе 9 - основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Графы 1-5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6-9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Обзор документа

Установлена новая форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

Протокол дополнен новым разделом по учету реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий.

Также в протоколе приводится экспертно-реабилитационное заключение по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Перепечатка

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Протоколпроведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

Раздел IV. Данные об образовании

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятии*(17)

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации

84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации

87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт

88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета

89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

Обзор документа

Протокол
проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)