Распоряжение Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. № 196-р Об утверждении формы заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом

Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

Председатель Правительства Российской Федерации

Д. Медведев

Форма
заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
(утв. распоряжением Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. № 196-р)

Заявление № _________ принято в _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для фото 35 х 45 мм		Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) _____________________________________ (наименование уполномоченного органа)  __________          _______________   (подпись)            (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

_________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения

                  на временное проживание)

Сведения о заявителе

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя (имена) ________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

                                   (если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

     2. Число, месяц,  год  и  место  рождения (с  указанием  населенного

пункта, района, области, края, республики, государства) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Семейное положение ______________________________________________

       (женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

_________________________________________________________________________

  свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

     4. Пол _____________________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _______

_________________________________________________________________________

    (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

_________________________________________________________________________

                 которого имеется (имелось прежде),

_________________________________________________________________________

         где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

     7. Национальность (этническая группа) ______________________________

                                                 (по желанию)

     8. Вероисповедание _________________________________________________

                                            (по желанию)

     9. Владение русским языком _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

                       объясняться, владею свободно)

     10. Владение иностранным языком  и (или)  языками народов Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

                      объясняться, владею свободно)

     11. Государство,  из  которого  Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию ________________________________

_________________________________________________________________________

12. Образование _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),

                       специальность по диплому)

     13. Ученая степень, ученое звание __________________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата присвоения, номер диплома)

     14. Государственные и иные награды, знаки отличия __________________

_________________________________________________________________________

     15. Профессиональные знания и навыки _______________________________

_________________________________________________________________________

   (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации

                              (класс, разряд),

_________________________________________________________________________

         стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

     17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Проживали (пребывали)  ли Вы (члены Вашей семьи,  переселяющиеся

совместно  с  Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

                          (в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

                     в уполномоченный орган за рубежом)

     19. В  каком  субъекте  Российской Федерации  проживаете в настоящее

время и на каком основании ______________________________________________

                            (в случае подачи заявления в территориальный

_________________________________________________________________________

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется

                  соответствующая региональная

_________________________________________________________________________

  программа, - место постоянного или временного проживания на территории

                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации

                        (разрешение на временное

_________________________________________________________________________

 проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок

                                действия))

     20. Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно

с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,  административному выдворению

за пределы  Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией   иностранному  государству  в  соответствии  с  международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _____________________________

_________________________________________________________________________

                (да или нет, если да, то когда и кем)

     21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ______

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории

                                    вселения)

     22. В  соответствии  с  Государственной  программой  и  региональной

программой   переселения   субъекта  Российской  Федерации   я   планирую

заниматься:

_________________________________________________________________________

 (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую

                         деятельность в качестве

_________________________________________________________________________

     работника, получать профессиональное образование (в том числе

                   послевузовское и дополнительное

_________________________________________________________________________

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе

                          сельскохозяйственную

_________________________________________________________________________

    деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной

                           деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)

Всего  членов  семьи,  в том числе  лиц,  в отношении которых осуществляю

опеку ___________________________________________________________________

                                (прописью)

     24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи,  переселяющиеся совместно

с Вами  в Российскую Федерацию)  к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

_________________________________________________________________________

     25. Имеете  ли  Вы (члены  Вашей семьи)  непогашенную  или  неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

     26. Имеете  ли  в субъекте Российской Федерации,  выбранном Вами для

проживания, родственников _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (да или нет, если да, то место и время проживания)

     27. Планируемый въезд  на территорию вселения на период обустройства

_________________________________________________________________________

                  (единолично или с членами семьи)

     28. Планируемый вариант временного размещения ______________________

_________________________________________________________________________

     (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

     29. Планируемые формы жилищного обустройства:

     за счет собственных средств ________________________________________

     по программе ипотечного кредитования _______________________________

     за счет средств иных источников ____________________________________

     30. Дополнительные  сведения,  которые  Вы  желаете  сообщить о себе

(членах  Вашей  семьи,  переселяющихся  совместно  с  Вами  в  Российскую

Федерацию) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием

телефонного кода государства и города) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

     Я ознакомлен с  условиями переселения,  установленными  региональной

программой ______________________________________________________________

                     наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись		Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

+-----------------------------------------------------------------------+

      Сведения и правильность  заполнения заявления проверил,  заявление

¦подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю¦

 _______________________________________________________________________

¦       (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,      ¦

 _______________________________________________________________________

¦                       принявшего заявление)                           ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

+-----------------------------------------------------------------------+

 Заявление _____________________________________________________________

¦направляется в ________________________________________________________¦

                               (фамилия и инициалы заявителя)           

¦_______________________________________________________________________¦

          (наименование территориального органа ФМС России)             

¦_______________________________________________________________________¦

 (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего

¦                           заявление)                                  ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

+-----------------------------------------------------------------------+

 Заявление _____________________________________________________________

¦                     (фамилия и инициалы заявителя)                    ¦

 направляется в ________________________________________________________

¦_______________________________________________________________________¦

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

¦                         Российской Федерации)                         ¦

 для  принятия  решения  об  участии  в  региональной программе субъекта

¦Российской Федерации  по оказанию  содействия добровольному переселению¦

 соотечественников, проживающих за рубежом

¦_______________________________________________________________________¦

       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,

¦                    направившего заявление)                            ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

+-----------------------------------------------------------------------+

 Информация о решении __________________________________________________

¦_______________________________________________________________________¦

      (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

¦_______________________________________________________________________¦

                   субъекта Российской Федерации)

¦об участии ____________________________________________________________¦

                         (фамилия и инициалы заявителя)

¦в _____________________________________________________________________¦

  (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по

¦                           оказанию содействия                         ¦

 _______________________________________________________________________

¦   добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)¦

 _______________________________________________________________________

¦        (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)          ¦

 _______________________________________________________________________

¦      (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,      ¦

                        заполнившего форму)                              

¦                                                                       ¦

  Подпись ___________                        Дата ______________________

¦                                                                       ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

+-----------------------------------------------------------------------+

        Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,           

¦                    ФСБ России и ФСКН России:                          ¦

¦__________________________________            _________________________¦

   (фамилия и инициалы заявителя)                 (результат проверки)  

¦                                                                       ¦

 члены семьи заявителя:                                                 

¦                                                                       ¦

 __________________________________            _________________________

¦  (фамилия и инициалы заявителя)                 (результат проверки)  ¦

 __________________________________            _________________________

¦  (фамилия и инициалы заявителя)                 (результат проверки)  ¦

 __________________________________            _________________________

¦  (фамилия и инициалы заявителя)                 (результат проверки)  ¦

 __________________________________            _________________________

¦  (фамилия и инициалы заявителя)                 (результат проверки)  ¦

¦_______________________________________________________________________¦

        (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,     

¦                    заполнившего форму)                                ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

+-----------------------------------------------------------------------+

         С решением уполномоченного органа исполнительной власти        

¦      субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию      ¦

                   Государственной программы                            

¦                                                                       ¦

 ______________________________ ознакомил ______________________________

¦(фамилия и инициалы заявителя)              (фамилия, имя, отчество    ¦

                                      (полностью), должность сотрудника,

¦                                             заполнившего форму)       ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется соотечественником, подавшим заявление об участии в Государственной программе

+-----------------------------------------------------------------------+

    С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной   

¦                    программы переселения условиями:                   ¦

¦____________________________          _________________________________¦

     (согласен (согласна)/               (фамилия и инициалы заявителя)

¦ не согласен (не согласна))                                            ¦

¦ Подпись ___________                        Дата ______________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы

+-----------------------------------------------------------------------+

  Выдано свидетельство участника Государственной программы:             

¦ серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.   ¦

¦ Свидетельство участника Государственной программы получил.            ¦

                                                     ___________________

¦                                                    (подпись заявителя)¦

 "__" _______________ 20____ г.                                         

¦      (дата получения)                                                 ¦

+-----------------------------------------------------------------------+