Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 3 июля 2012 г. № 11н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам» (не вступил в силу)

В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 52, ст. 6577; 2012, № 23, ст. 3022), приказываю:

1. Утвердить формы:

заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению № 1;

расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению № 2;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению № 3;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению № 4;

решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению № 5;

справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица и размере получаемой им пенсии согласно приложению № 6.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. № 66н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. № 16723).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 августа 2012 г.

Регистрационный № 25076

Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

                   Заявление о единовременной выплате

       средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

           индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 Фамилия _______________________________________________________________

 Имя __________________ Отчество (при наличии)__________________________

 Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

 _______________________________________________________________________

 Страховой номер индивидуального лицевого счета ______________

                                                   +-+        +-+

 Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен.

                                                   +-+        +-+

 Гражданство ___________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________

 серия, номер _____________________ дата выдачи ________________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Адрес места жительства в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________

 Адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места пребывания,

 _______________________________________________________________________

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

 Адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(1)_________

 _______________________________________________________________________

             (почтовый адрес места фактического проживания)

 Адрес места жительства на территории другого государства ______________

 _______________________________________________________________________

      (заполняется на русском языке и языке государства проживания)

 Адрес места жительства  до  выезда  за  пределы  территории  Российской

 Федерации*(2) _________________________________________________________

                           (почтовый адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________

 Телефон _______________________________________________________________

 Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по старости;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ страховой части  трудовой  пенсии  по  старости,  установленной  в

  +-+ соответствии  с   пунктом   6   статьи  3  Федерального закона  от

      15  декабря  2001 г.   N 166-ФЗ   "О  государственном   пенсионном

      обеспечении в Российской Федерации".

 Прошу назначить единовременную выплату средств  пенсионных  накоплений,

 учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

 Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку

 в соответствующем квадрате):

     +-+

 1)  ¦ ¦ через кредитную организацию

     +-+

      путем зачисления на счет N_______________________________________,

      открытый в _______________________________________________________

      _________________________________________________________________;

           (указывается полное наименование кредитной организации)

     +-+

 2)  ¦ ¦ Через организацию федеральной почтовой связи (сделать  отметку

     +-+ в соответствующем квадрате):

              +-+

              ¦ ¦ путем вручения на дому по адресу _____________________

              +-+

      _________________________________________________________________,

        (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться

                                 доставка)

              +-+

              ¦ ¦ путем вручения в кассе организации;

              +-+

     +-+

 3)  ¦ ¦ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

     +-+

     ___________________________________________________________________

    (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,

                 сделать отметку в соответствующем квадрате)

              +-+

              ¦ ¦ путем вручения на дому по адресу _____________________

              +-+

      _________________________________________________________________,

           (указывается адрес, по которому должна производиться

                                 доставка)

              +-+

              ¦ ¦ путем вручения в кассе организации.

              +-+

     Сведения   о   представителе    застрахованного   лица    (законный

 представитель    недееспособного,    ограниченного   в   дееспособности

 застрахованного  лица;   доверенное  лицо;   организация,   на  которую

 возложено  исполнение обязанностей опекуна или попечителя)*(3)  (нужное

 подчеркнуть):

 фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя,  доверенного  лица,

 наименование организации, на которую возложено исполнение  обязанностей

 опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 адрес места жительства в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

 ______________________________________________________________________;

 адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места пребывания,

 ______________________________________________________________________;

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

 адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(4)_________

 ______________________________________________________________________;

             (почтовый адрес места фактического проживания)

 юридический  адрес  организации,  на   которую   возложено   исполнение

 обязанностей опекуна или попечителя ___________________________________

 ______________________________________________________________________;

 документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

 серия, номер ______________________ дата выдачи _______________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 документ, подтверждающий полномочия представителя:

 наименование __________________________________________________________

 номер ___________________________ дата выдачи _________________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 телефон законного представителя  (доверенного  лица),  организации  или

 лица, ее представляющего ______________________________________________

 ___________________________          __________________________________

 (дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(2) Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

*(3) Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

*(4) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

      Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной

   выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

          индивидуального лицевого счета застрахованного лица*

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

     Заявление ________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в

 специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного  лица,

 и документы, представленные с заявлением:

№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)

 зарегистрировал:

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществивший регистрацию заявления
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 Документы, которые необходимо представить дополнительно:

№ п/п	Наименование документа

 Если указанные документы будут представлены не позднее __________, днем

                                                         (дата)

 обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а

 при направлении заявления  по  почте  -  дата,  указанная  на  почтовом

 штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления.

Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
должность	подпись	расшифровка подписи

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  в  специальной  части

 индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною получена.

 ____________________________         __________________________________

  (дата получения расписки-             (подпись застрахованного лица

        уведомления)                         (его представителя)

     Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы   необходимо

 представить дополнительно и в какой срок.

 ____________________________         __________________________________

 (дата получения разъяснения)           (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  в  специальной  части

 индивидуального  лицевого  счета   застрахованного   лица,   направлена

 обратившемуся лицу**:

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший расписку-уведомление
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению

 _______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных в

 специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 Регистрационный номер                      Дата приема

 заявления             ______________       заявления    _______________

 Страховой номер индивидуального лицевого

 счета                                     _____________________________

 Дополнительно представлены документы:

№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)

     Последний из документов представлен _______________________________

                                                    (дата)

Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявший документы
должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

     О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):

 ____________________________         __________________________________

 (дата получения уведомления)           (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

     О получении дополнительно  представленных  документов  обратившееся

 лицо уведомлено:

Дата направления уведомления	Способ направления уведомления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший уведомление
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

_____________________________

* Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах.

** Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.

Приложение № 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

            Решение территориального органа Пенсионного фонда

    Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств

   пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального

                   лицевого счета застрахованного лица

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 в соответствии с пунктом 10 Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным

 фондом   Российской    Федерации    средств       пенсионных накоплений

 застрахованным   лицам,   утвержденных   постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных в

 специальной части индивидуального лицевого счета

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 зарегистрированное ___________________ N______________________________,

                          (дата)

 (выплатное дело N___________________) и на основании подпункта "______"

                                           (указывается номер подпункта)

 пункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении единовременной

 выплаты средств пенсионных накоплений в размере ______ руб. ______ коп.

 Руководитель территориального

 органа Пенсионного фонда

 Российской Федерации           ______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

        М.П.

Приложение № 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

            Решение территориального органа Пенсионного фонда

   Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты

       средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

           индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 в соответствии с пунктом 10 Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным

 фондом   Российской    Федерации    средств       пенсионных накоплений

 застрахованным   лицам,   утвержденных   постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных в

 специальной      части       индивидуального       лицевого       счета

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 зарегистрированное ________________________ N_________________________,

                           (дата)

 (выплатное дело N________________________) и принял решение об отказе в

 назначении единовременной  выплаты  средств  пенсионных   накоплений по

 следующим основаниям:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть

 обжаловано в __________________________________________________________

                 (наименование и адрес места нахождения вышестоящего

 _______________________________________________________________________

             органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 и/или в суде.

 Руководитель территориального

 органа Пенсионного фонда

 Российской Федерации           ______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

        М.П.

Приложение № 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

      Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской

     Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных

    накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого

                       счета застрахованного лица

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 в соответствии с пунктом 12 Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным

 фондом   Российской    Федерации    средств       пенсионных накоплений

 застрахованным   лицам,   утвержденных   постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 21 декабря 2009 г.  N 1047,  принял   решение о

 доплате  к  единовременной  выплате   средств   пенсионных   накоплений

 _______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 (выплатное дело N_______________) в размере ________ руб. ________ коп.

 Руководитель территориального

 органа Пенсионного фонда

 Российской Федерации           ______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

        М.П.

Приложение № 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 __________________________________                         N___________

 (число, месяц, год выдачи справки)

            Справка территориального органа Пенсионного фонда

       Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица

                     и размере получаемой им пенсии

 _______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 Страховой номер индивидуального

 лицевого счета                    _____________________________________

 на дату обращения в территориальный орган

 Пенсионного фонда Российской Федерации     ____________________________

                                                      (дата)

 является получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по старости;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ страховой части  трудовой  пенсии  по  старости,  установленной  в

  +-+ соответствии  с   пунктом   6   статьи  3  Федерального закона  от

      15  декабря  2001 г.   N 166-ФЗ   "О  государственном   пенсионном

      обеспечении в Российской Федерации".

 страховой стаж _______ лет _______ мес. _______ дней     / отсутствует;

                     (нужное заполнить/подчеркнуть)

 размер страховой части трудовой пенсии по старости составляет

 __________ руб. ______ коп.

     Справка выдана на  основании  сведений,  имеющихся  в  распоряжении

 территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской   Федерации, в

 соответствии с подпунктом "д" пункта 10 Правил  единовременной  выплаты

 средств  пенсионных  накоплений  застрахованным   лицам,   утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г.

 N 1047.

 Руководитель территориального

 органа Пенсионного фонда

 Российской Федерации           ______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

        М.П.