Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (подготовлен Минтрудом России 08.09.2023)

Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (подготовлен Минтрудом России 08.09.2023)

18 сентября 2023

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с подпунктом "г" пункта 9 Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 "О реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 52 (часть I), ст. 9173; 2023, N 14, ст. 2438), приказываю:

Утвердить:

формы документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно приложениям N 1-9;

порядок формирования форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно приложению N 10.

Министр

А.О. Котяков

Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

Форма

Заключение
о соответствии организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федерального учреждения, предоставляющего услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственного Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, критериям соответствия данных организации и федерального учреждения условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах

№____________	«___»____________202_г.

Межведомственной комиссией по контролю за соответствием организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, критериям соответствия данных организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах (далее соответственно - межведомственная комиссия, критерии), сформированной в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 марта 2022 г. № 123,

в составе председателя ______________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

заместителя председателя ________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

членов межведомственной комиссии:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

рассмотрена заявка _________________________________________________

(полное наименование организации или федерального учреждения)

на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов от «__»_________20__ г. №_____ с прилагаемыми к ней документами

и вынесено решение о __________________________________________

(о соответствии/несоответствии (выбрать нужное);

___________________________________________________________________

(в случае несоответствия организации или федерального учреждения - необходимо указать причину согласно протоколу)

____________________________________ критериям, утвержденным приказом

(полное наименование организации или федерального учреждения)

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ______ 2022 г. № ____ «Об утверждении критериев соответствия организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах».

Председатель межведомственной комиссии

___________________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

Информация Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о приобретенной услуге по комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов с использованием электронного сертификата

См. Приложение N 2 в редакторе MS-Excel

Приложение № 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

Форма

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

№___.___._____/________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Наименование федерального казенного учреждения медико-социальной экспертизы, направившее медико-экспертные документы ребенка-инвалида в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: _____________________________________________________________________________________________

6. Номер формы направления медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: ____________________________________________

7. Акт медико-социальной экспертизы №___.___._____/__________.______

8. Протокол проведения медико-социальной экспертизы № ___.___._____/__________.______

9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида № ___.___._____/__________.______

10. Консультативное заключение и рекомендации Федерального бюро медико-социальной экспертизы:

10.1. в части установления целевой реабилитационной группы и подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.2. в части определения цели оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:

10.3. в части определения медицинских показаний и противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

10.4. в части определения нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по комплексной реабилитации и абилитации:

10.5. в части установления случая, требующего сложных видов реабилитации и абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации:

10.5.1. случай, требующий сложных видов реабилитации и абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации

10.5.1.1. не установлен

10.5.1.2. установлен

10.5.1.2.1. рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением консультативным заключением федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на основании решения комиссии федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации:

10.5.1.2.1.1 в ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

10.5.1.2.1.2. . в ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

10.5.1.2.1.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: ____.______________._____

10.5.1.3. дополнительная информация:

10.6. в иной части:

Руководитель Федерального бюро медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем главного бюро)	__________ (подпись)	_______________ (инициалы, фамилия)

МП

Приложение № 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

Форма

Согласие
родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я,_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ая) по адресу_____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность___________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее - ребенок), ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

________________________________________________________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного представителя несовершеннолетнего)

приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу: ___________________________________________________________________________________,

в целях приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка в рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. № 2339 (далее - пилотный проект), в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие __________________________________________________________________________________

(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________(далее - оператор),

находящегося по адресу:______________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации другим участникам пилотного проекта (Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации; Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в пилотных субъектах Российской Федерации; организации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с использованием электронного сертификата в пилотных субъектах Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации) и третьим лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество ребенка и законного представителя;

- дата рождения (день, месяц, год) ребенка и законного представителя;

- сведения о гражданстве ребенка и законного представителя;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка и законного представителя;

- страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка и законного представителя;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания ребенка и законного представителя;

- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка;

- сведения о состоянии здоровья ребенка, в том числе: диагнозы основного и сопутствующего заболеваний; виды и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами; виды и степени выраженности ограничений жизнедеятельности;

- сведения о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности их проведения;

- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;

- сведения о нуждаемости в оказании услуги;

- почтовый и электронный адреса законного представителя;

- номера телефонов законного представителя;

- иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, которые могут потребоваться для целей пилотного проекта.

Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного заявления.

Я также даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

____________________________________ ____________ "__" _________________ г.

Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) подпись дата

Приложение № 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

№___.___._____/______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № ___ от "__" __________ 20__ г.

6. Акт медико-социальной экспертизы №___.___._____/__________.______

7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы № ___.___._____/__________.______

8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее - ИПРА ребенка-инвалида) № ___.___._____/__________.______

9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать одно или несколько):

9.1. затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):

9.2. затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

9.3. затруднения при определении медицинских показаний и противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (описать):

9.4. затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

9.5. установление случая, требующего сложных видов реабилитации и абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации

9.5.1. виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):

9.6. иное (описать):

10. Прилагаемые медико-экспертные документы:

10.1. копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией;

10.2. копия акта медико-социальной экспертизы гражданина

10.3. копия протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

10.4. копия ИПРА ребенка-инвалида

10.5. копии иных медицинских документов, в том числе результатов медицинских обследований - приема (осмотра, консультации) врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования и др.

Руководитель главного бюро медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем главного бюро)	__________ (подпись)	_______________ (инициалы, фамилия)

МП

Приложение № 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от «__» __________ 2023 г. № __

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Форма

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ-ИНВАЛИДЕ, НУЖДАЮЩЕМСЯ В ОКАЗАНИИ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
№_._._/_____

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Гражданство

5.1. гражданин Российской Федерации

5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: ________________

6.2. индекс: ____________________

6.3. субъект Российской Федерации: _______________________

6.4. район: _____________________

6.5. населенный пункт: __________________________________

6.6. улица: _____________________

6.7. дом/корпус/строение: _____/______/_______

6.8. квартира: __________________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. государство: ________________

7.2. индекс: ____________________

7.3. субъект Российской Федерации: _______________________

7.4. район: _____________________

7.5. населенный пункт: __________________________________

7.6. улица: _____________________

7.7. дом/корпус/строение: _____/______/_______

7.8. квартира: __________________

8. Лицо без постоянной регистрации

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:_____________________________

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-
инвалида:_____________________________________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:________________________________________________

15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

15.1. мать 15.2. отец 15.3. бабушка 15.4. дедушка 15.5. брат 15.6. сестра

15.7. другая степень родства (указать): ______________ 15.8. не имеет родства

16. Контактная информация:

16.1 контактные телефоны: _____________________, ___________________________, _________________________

16.2. адрес электронной почты: _____________________________________________________________________

16.3. иное (указать): ______________________________________________________________________________

16.4. предпочтительный способ связи:

16.4.1. по телефону 16.4.2. по электронной почте 16.4.3. заказным письмом

16.4.4. иным способом (указать): ________________________________________________________________

17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида*(1): _________________________________

II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

18. Клинико-функциональный диагноз:

18.1. основное заболевание: _______________________________________________________________________

18.2. код по МКБ-10 __________

18.3. осложнения основного заболевания:_____________________________________________________________

18.4. коды по МКБ-10 ____________________________________________________________________________

18.5. сопутствующие заболевания:__________________________________________________________________

18.6. коды по МКБ-10 ____________________________________________________________________________

18.7. осложнения сопутствующих заболеваний:_______________________________________________________

18.8. коды по МКБ-10 _____________________________________________________________________________

19. Инвалидность:

19.1. категория «ребенок-инвалид» установлена на срок до:___________________________

19.1.1. дата установления категории «ребенок-инвалид»: день _______ месяц_______ год___________________________

19.2. акт медико-социальной экспертизы №___.___._____/__________.______

19.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № ___.___._____/__________.______ от __________________

20. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:

20.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до:________________________________________________________

20.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № ___.___._____/__________.______

21. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
21.1. нарушение психических функций	21.1.1. незначительные нарушения %	21.1.2. умеренные нарушения %	21.1.3. выраженные нарушения %	21.1.4. % значительно выраженные нарушения
21.2. нарушение языковых и речевых функций	21.2.1. незначительные нарушения %	21.2.2. умеренные нарушения %	21.2.3. выраженные нарушения %	21.2.4. значительно выраженные нарушения %
21.3. нарушение сенсорных функций	21.3.1. незначительные нарушения %	21.3.2. умеренные нарушения %	21.3.3. выраженные нарушения %	21.3.4. значительно выраженные нарушения %
21.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций	21.4.1. незначительные нарушения %	21.4.2. умеренные нарушения %	21.4.3. выраженные нарушения %	21.4.4. значительно выраженные нарушения %
21.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы	21.5.1. незначительные нарушения %	21.5.2. умеренные нарушения %	21.5.3. выраженные нарушения %	21.5.4. значительно выраженные нарушения %
21.6. нарушение функций дыхательной системы	21.6.1. незначительные нарушения %	21.6.2. умеренные нарушения %	21.6.3. выраженные нарушения %	21.6.4. значительно выраженные нарушения %
21.7. нарушение функций пищеварительной системы	21.7.1. незначительные нарушения %	21.7.2. умеренные нарушения %	21.7.3. выраженные нарушения %	21.7.4. значительно выраженные нарушения %
21.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма	21.8.1. незначительные нарушения %	21.8.2. умеренные нарушения %	21.8.3. выраженные нарушения %	21.8.4. значительно выраженные нарушения %
21.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы	21.9.1. незначительные нарушения %	21.9.2. умеренные нарушения %	21.9.3. выраженные нарушения %	21.9.4. значительно выраженные нарушения %
21.10. нарушение функций мочевыделительной системы	21.10.1. незначительные нарушения %	21.10.2. умеренные нарушения %	21.10.3. выраженные нарушения %	21.10.4. значительно выраженные нарушения %
21.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем	21.11.1. незначительные нарушения %	21.11.2. умеренные нарушения %	21.11.3. выраженные нарушения %	21.11.4. значительно выраженные нарушения %
21.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством	21.12.1. незначительные нарушения %	21.12.2. умеренные нарушения %	21.12.3. выраженные нарушения %	21.12.4. значительно выраженные нарушения %

22. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах)

22.1. максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами %	22.1.1. установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах: __________________
22.1.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами	22.1.2.1. . есть	22.1.2.2. нет

23. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:

23.1. способность к самообслуживанию			23.2. способность к передвижению			23.3. способность к общению			23.4. способность к ориентации			23.5. способность к обучению			23.6. способность к контролю за своим поведением			23.7. способность к трудовой деятельности
(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3

24. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационнвх мероприятий	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Социально-средовая реабилитация или абилитация
нуждается
не нуждается
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
нуждается
не нуждается
Социокультурная реабилитация или абилитация
нуждается
не нуждается
Социально-бытовая адаптация
нуждается
не нуждается
Профессиональная ориентация
нуждается
не нуждается
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта

25. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

25.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

25.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________________________________

25.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

25.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

26. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

26.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

26.2. наименование целевой реабилитационной группы:______________________________________________

26.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

26.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

27. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

27.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

27.2. наименование целевой реабилитационной группы:______________________________________________

27.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

27.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

28. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:

28.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):

28.1.1. ограничение способности к самообслуживанию

28.1.2. ограничение способности к передвижению

28.1.3. ограничение способности к общению

28.1.4 ограничение способности к ориентации

28.1.5. ограничение способности к обучению

28.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением

28.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности

29. Медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

29.1 определены

29.2. не определены

30. Медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

30.1 не определены

30.2. определены

30.2.1. определены следующие медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

30.2.1.1. туберкулез любых органов и систем с подтвержденным бактериовыделением

30.2.1.1.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.1.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.2. острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии

30.2.1.2.1. код по МКБ-10: _________ 29.2.1.2.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.3. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации

30.2.1.3.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.3.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.4. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем в раннем восстановительном периоде

30.2.1.4.1. код по МКБ-10: _________ 29.2.1.4.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.5. острые психические расстройства и расстройства поведения, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации

30.2.1.5.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.5.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.6. хронические психические расстройства и расстройства поведения в стадии обострения и (или) с тяжелой некупируемой фармакологически психопродуктивной симптоматикой, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации

30.2.1.6.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.6.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.7. психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (острая интоксикация, синдром зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации;

30.2.1.7.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.7.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.8. эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения, фармакорезистентные

30.2.1.8.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.8.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.9. злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии

30.2.1.9.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.2.9.2. диагноз: ______________________________________________

30.2.1.10 абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства

30.2.1.10.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.10.2. диагноз: _____________________________________________

30.2.1.11. тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и обильным отделяемым

30.2.1.11.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.11.2. диагноз: _____________________________________________

30.2.1.12. заболевания и состояния, требующие интенсивного медицинского наблюдения, лечения или ухода

30.2.1.12.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.12.2. диагноз: _____________________________________________

30.2.1.13. пролежни любой степени и локализации

30.2.1.13.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.13.2. диагноз: _____________________________________________

31. Направление в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы медико-экспертных документов для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

31.1. медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы

31.2. медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы

31.2.1. номер направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: № ___.___._____/__________.______

31.2.2. номер консультативного заключения Федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: № ___.___._____/__________.______

32. Нуждаемость в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

32.1 нуждается

32.2. не нуждается

III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

33. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на основании решения комиссии федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации:

34.1 в ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

34.2 в ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

34.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: ____.______________._____

35. Иное (указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

36. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:

36.1. получено 36.2. не получено

37. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:

37.1. получено 37.2. не получено

38. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:

38.1. да 36.2. нет

39. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации:

39.1. да 39.2. нет

40. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.

40.1. да 40.2. нет

Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем главного бюро)	__________ (подпись)	_______________ (инициалы, фамилия)

для направления в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты

Форма

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации

№___.___._____/_________

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Гражданство

5.1. гражданин Российской Федерации

5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6.1. государство: ________________

6.2. индекс: ____________________

6.3. субъект Российской Федерации: _______________________

6.4. район: _____________________

6.5. населенный пункт: __________________________________

6.6. улица: _____________________

6.7. дом/корпус/строение: _____/______/_______

6.8. квартира: __________________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. государство: ________________

7.2. индекс: ____________________

7.3. субъект Российской Федерации: _______________________

7.4. район: _____________________

7.5. населенный пункт: __________________________________

7.6. улица: _____________________

7.7. дом/корпус/строение: _____/______/_______

7.8. квартира: __________________

8. Лицо без постоянной регистрации

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:______________________________

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан __________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:_________________________________________________

15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

15.1 мать 15.2. отец 15.3. бабушка 15.4. дедушка 15.5. брат 15.6. сестра

15.7. другая степень родства (указать): ______________ 15.8. не имеет родства

16. Контактная информация:

16.1 контактные телефоны: _____________________, ___________________________, _________________________

16.2. адрес электронной почты: _____________________________________________________________________

16.3. иное (указать): ______________________________________________________________________________

16.4. предпочтительный способ связи:

16.4.1. по телефону 16.4.2. по электронной почте 16.4.3. заказным письмом

16.4.4. иным способом (указать): ________________________________________________________________

17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида*(2): _________________________________

II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

18. Инвалидность:

18.1. категория «ребенок-инвалид» установлена на срок до:___________________________

18.1.1. дата установления категории «ребенок-инвалид»: день _______ месяц_______ год_____________________

18.2. акт медико-социальной экспертизы №___.___._____/__________.______

18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № ___.___._____/__________.______

19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:

19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: __________________________

19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № ___.___._____/__________.______

20. Установлены основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

20.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

20.2. наименование целевой реабилитационной группы: ________________________________________________

20.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

21.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

21.2. наименование целевой реабилитационной группы:______________________________________________

21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ № _____:

22.1. код целевой реабилитационной группы: ___________

22.2. наименование целевой реабилитационной группы:______________________________________________

22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________

22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________________________

23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и абилитации:

23.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):

23.1.1. ограничение способности к самообслуживанию

23.1.2. ограничение способности к передвижению

23.1.3. ограничение способности к общению

26.1.4 ограничение способности к ориентации

23.1.4. ограничение способности к обучению

23.1.5. ограничение способности к контролю за своим поведением

23.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности

24. определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

25. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

26. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

27. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением консультативным заключением федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на основании решения комиссии федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации:

28.1 в ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

28.2 в ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

28.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: ____.______________._____

29. Иное (указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:

31. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:

Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем главного бюро)	__________ (подпись)	_______________ (инициалы, фамилия)

для направления в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации