Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 6 ноября 2009 г. № 01/16753-9-23 “О направлении материалов ВОЗ по гриппу /H1N1/09”

Справка

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации неофициальные переводы материалов ВОЗ и Американского торакального общества по тактике лечения гриппа А/H1N1-2009.

Приложения:

приложение № 1 - на 2 л. в 1 экз.

приложение № 2 - на 3 л. в 1 экз.

приложение № 3 - на 7 л. в 1 экз.

приложение № 4 - на 5 л. в 1 экз.

Примечание к приложениям № 3 и № 4: Американское торакальное общество (АТО) размещает эту информацию о существующих терапиях спасения в качестве ресурса для тех, кто заинтересован в данной информации, но важно отметить, что в отношении ни одной из этих терапий не было показано, что она повышает выживаемость больных с острым повреждением легких (ALI)/синдромом острой дыхательной недостаточности (ARDS) и что Американское торакальное общество не рекомендует использование этих терапий.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Приложение № 1

Временное методическое письмо ВОЗ «Пандемический грипп среди беременных женщин» Краткая информация в отношении пандемии гриппа А (H1N1) 2009

31 июля 2009 г. Женева - Исследования, проведенные в США, обращают внимание на наличие высокого риска возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин при заражении пандемическим вирусом гриппа А (H1N1) - 2009.

Аналогичные наблюдения в других странах, в которых имеет место широкое распространение пандемического вируса, также свидетельствуют о повышенном риске возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин, особенно в течение второго и третьего триместров беременности. Сообщается также о повышенном риске гибели плода или спонтанного аборта у инфицированных женщин.

Повышенный риск для беременных женщин

Фактические данные, собранные во время предыдущих пандемий, также свидетельствуют о том, что беременные женщины подвержены наиболее высокому риску.

Степень риска становится еще более высокой, так как при текущей пандемии гриппа А (H1N1) - 2009 наблюдается преимущественное распространение заболевания среди более молодой возрастной группы, чем при сезонных эпидемиях.

ВОЗ настоятельно рекомендует, чтобы в странах и регионах, где инфекция вируса гриппа А (H1N1) - 2009 имеет широкое распространение, беременные женщины, а также клиницисты, лечащие их, проявляли повышенное внимание в отношении симптомов гриппоподобного заболевания.

Рекомендации ВОЗ в отношении лечения

Лечение противовирусными препаратами нужно начинать как можно раньше после возникновения симптомов. Так как максимальная польза от использования препаратов наблюдается при назначении препаратов в течение 48 часов после появления симптомов, клиницистам следует начинать лечение немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.

Более позднее применение препаратов также может быть полезным. Клинические эффекты, связанные с лечением препаратами, характеризуются снижением риска возникновения пневмонии (одной из наиболее часто регистрируемых причин смерти инфицированных людей) и отсутствием необходимости в госпитализации.

ВОЗ также рекомендует органам здравоохранения рассмотреть вопрос об отнесении беременных женщин к приоритетной группе лиц для проведения иммунизации противопандемическими вакцинами.

Опасные признаки заболевания, характерные для всех больных

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом гриппа А (H1N1) - 2009, наблюдаются симптомы заболевания в легкой форме. Больные в основном полностью выздоравливают в течение одной недели, даже при отсутствии лечения. Мониторинг за вирусами, выделенными при вспышках в нескольких регионах не выявил фактов изменения способности вируса к распространению или способности вызывать более тяжелые формы заболевания.

Кроме беременных женщин, к группам повышенного риска возникновения тяжелой или летальной формы заболевания относятся лица с имеющимися хроническими заболеваниями, наиболее значимыми из которых являются хронические заболевания легких (включая астму), сердечно-сосудистые заболевания, диабет и сниженный иммунный ответ. Некоторые предварительные исследования позволяют предположить, что ожирение, и особенно чрезмерное ожирение, могут являться фактором риска возникновения более тяжелой формы заболевания.

Вместе с тем, у небольшого количества здоровых людей, обычно моложе 50 лет, возникает быстрое прогрессирование заболевания с переходом в тяжелую или летальную форму. У этой группы людей наблюдалось развитие тяжелой пневмонии, в результате которой разрушались ткани легких и возникала декомпенсация в функции многих органов. Никаких факторов, которые могли предположить данный характер развития тяжелой формы заболевания, пока не выявлено и исследования в данном направлении продолжаются.

Клиницистам, пациентам и лицам, осуществляющим уход за больными в домашних условиях, следует проявлять особую настороженность в отношении опасных признаков, которые могут свидетельствовать о прогрессировании болезни с переходом в более тяжелую форму. Поскольку такое прогрессирование может быть очень быстрым, необходимо обратиться за медицинской помощью в случае возникновения у лиц с подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1) - 2009, любого из нижеследующих опасных признаков:

- одышка, либо во время физической нагрузки, либо в покое

- затрудненное дыхание

- синюшность кожных покровов

- кровянистая или окрашенная мокрота

- боль в груди

- измененное психическое состояние

- высокая температура, сохраняющаяся свыше 3 дней

- пониженное кровяное давление.

У детей опасные признаки включают в себя: быстрое или затрудненное дыхание, снижение активности, сонливость.

Приложение № 2

Клинические признаки тяжелых случаев заболевания пандемическим гриппом

16 октября 2009 г. Женева - 14-16 октября ВОЗ провела трехдневное совещание в штаб-квартире Панамериканской организации здравоохранения в Вашингтоне с целью сбора информации о клинических признаках и ведении пациентов с пандемическим гриппом.

Около 100 врачей, ученых и специалистов здравоохранения из Америки, Европы, Азии, Африки, Ближнего Востока и Океании представили полученные данные и накопленный опыт. Участники совещания подтвердили, что у подавляющего большинства людей во всем мире болезнь протекает в виде гриппоподобного заболевания без осложнений при полном выздоровлении через неделю даже без медикаментозного лечения.

Необходимость интенсивной терапии

Однако в настоящее время внимание сосредоточено на клиническом течении болезни у небольших подгрупп пациентов, у которых быстро развивается очень тяжелая прогрессирующая пневмония, и на ведении таких пациентов. У этих пациентов тяжелая пневмония часто связана с развитием недостаточности других органов или заметным ухудшением сопутствующих астмы или хронической обструктивной болезни легких.

Лечить таких пациентов сложно - для этого требуются большие усилия и ресурсы. Это убедительно указывает на то, что самое тяжелое бремя по оказанию медицинской помощи пациентам во время пандемии ляжет на реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев со смертельным исходом были диагностированы вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти были дыхательная недостаточность и рефракторный шок.

Во время совещания были представлены детальные исследования патологии в тяжелых случаях заболевания, подтвержденные результатами испытаний на экспериментальных животных. Эти данные подтверждают способность нового вируса H1N1 непосредственно вызывать тяжелую пневмонию.

Клиническая картина, отличная от сезонного гриппа

Участники совещания, которые вели таких пациентов, согласились с тем, что клиническая картина в тяжелых случаях заболевания разительно отличается от клинической картины, наблюдаемой во время эпидемий сезонного гриппа. Известно, что люди с определенными состояниями здоровья, включая беременность, подвергаются повышенному риску, однако многие тяжелые случаи заболевания происходят среди ранее здоровых молодых людей. Факторы, повышающие риск развития тяжелой болезни у таких пациентов, на сегодняшний день непонятны, несмотря на проводимые научные исследования.

В тяжелых случаях заболевания ухудшение состояния пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания. Ухудшение состояния идет быстрыми темпами - у многих пациентов в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии. Большинству госпитализированных пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией. Однако некоторые пациенты не реагируют надлежащим образом на стандартные методы вспомогательной вентиляции легких, что затрудняет дальнейшее лечение.

Положительным является то, что представленные на совещании сведения увеличивают количество фактических данных, свидетельствующих о том, что быстро начатое лечение противовирусными препаратами, осельтамивиром и занамивиром, способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания. Эти сведения подкрепляют предыдущие рекомендации ВОЗ в отношении раннего лечения этими препаратами пациентов, отвечающих критериям лечения, даже при отсутствии позитивного подтверждающего теста.

Фактические данные свидетельствуют о том, что помимо пневмонии, непосредственно вызываемой репликацией вируса, пневмония, вызываемая сопутствующей бактериальной инфекцией, также может усугублять тяжелую, быстро прогрессирующую болезнь. Среди часто регистрируемых бактерий отмечаются Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая в некоторых случаях штаммы, устойчивые к метициллину. В связи с тем, что эти сопутствующие бактериальные инфекции встречаются чаще, чем считалось ранее, врачи подчеркнули необходимость проведения в качестве раннего лечения эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии.

Группы самого высокого риска

Участники совещания согласились с тем, что самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает трем группам: беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности, детям в возрасте до двух лет и людям с хроническими болезнями легких, включая астму. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства.

Представленные на совещании фактические данные свидетельствуют о том, что тяжелые формы болезни непропорционально поражают такие неблагополучные популяции, как группы национальных меньшинств и коренного населения. Несмотря на то, что причины такого повышенного риска до сих пор полностью не понятны, рассматриваемые версии включают чаще встречаемые в этих группах сопутствующие заболевания, такие как диабет и астма, и отсутствие доступа к медицинской помощи.

Несмотря на плохое понимание на сегодняшний день точной роли ожирения, оно в значительной мере присутствует в тяжелых и смертельных случаях заболевания. Особенно это касается патологического ожирения. Ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа.

ВОЗ и ее партнеры обеспечивают техническое руководство и практическую поддержку развивающимся странам для лучшего выявления и лечения заболеваний, вызываемых пандемическим вирусом. Быстрыми темпами ведется составление рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам в условиях ограниченных ресурсов.

Приложение № 3

http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/salvage-therapies-h1n1/pages/overview.html

Краткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного инфекцией гриппа H1N1

Эндрю М. Лакс, доктор медицины
Вашингтонский университет

Введение

В то время как у большинства больных новым гриппом развивается заболевание в мягкой или самоограничивающейся форме, у некоторых пациентов заболевание прогрессирует в форму с развитием дыхательной недостаточности, требующей проведения механической вентиляции легких, а в некоторых случаях развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS). Как и в с случае с другими причинами ARDS, оксигенация может быть обеспечена у большинства таких пациентов за счет использования увеличенных концентраций вдыхаемого кислорода (*) или более высокого уровня положительного давления в конце выдоха (PEEP). Иногда, однако, как показывает растущее число сообщений из учреждений во всем мире, у некоторых из этих пациентов развивается «критическая гипоксемия», в результате чего напряжение кислорода в артериальной крови не может поддерживаться на адекватном уровне при использовании базовых методов, и тогда возникает необходимость в использовании альтернативных методов. Учитывая ожидаемое бремя заболеваний от нового гриппа, которое будет иметь место в ближайшие месяцы, весьма вероятно, что врачи отделений интенсивной терапии будут сталкиваться с такими ситуациями, и поэтому необходимо ознакомиться с различными альтернативными методами, или методами «спасения», включая знакомство с данными, говорящими в пользу их применения, и другими основными элементами, касающимися их использования у постели больного.

Что представляют собой терапии спасения?

В отношении больных с критической гипоксемией могут использоваться несколько методов «спасения». Краткие описания этих методов приведены ниже, в то время как более подробная информация о различных методах следует за этим введением.

Вентиляция в положении лежа лицом вниз: Считается, что механическая вентиляция в положении лежа лицом вниз приносит пользу пациентам, вызывая благоприятные изменения в региональной вентиляции и перфузии, а также потенциально помогая в выведении секретов и перераспределении внесосудистой легочной жидкости.

Легочные вазодилятаторы ингаляционного применения: введение азотной окиси или простациклина (prostacyclin) ингаляционным способом вызывает локальное расширение сосудов (вазодилятацию) в областях, которые получают адекватную вентиляцию, таким образом улучшая соотношение «вентиляция-перфузия» и, в результате, - насыщение артериальной крови кислородом.

Стимулирующее вмешательство: увеличенное транспульмонарное давление применяется к дыхательным путям в течение коротких промежутков времени, используя один из нескольких различных методов с целью уменьшения спадения легкого (ателектаза), улучшения газообмена и ограничения повреждения легкого в результате искусственной вентиляции.

Альтернативные способы механической вентиляции: целесообразно рассмотреть возможность использования реже используемых способов механической вентиляции, включая управляемую вентиляцию с обратным (инвертированным) отношением вдоха к выдоху (PC-IRV), вентиляцию с помощью снижения давления (APRV) и высокочастотную осцилляторную или струйную вентиляцию (HFOV и HFJV).

Миорелаксанты: пациентов можно парализовать с тем, чтобы попытаться устранить мышечную деятельность, дисинхронию между пациентом и устройством ИВЛ или инициируемые пациентом вдохи, которые могут повлиять на увеличение потребности в кислороде или вызвать неадекватную вентиляцию.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация: более часто используемый в неонатологии и педиатрии, этот метод использует методику, подобную той, которая используется при операциях в условиях искусственного кровообращения, при этом газообмен осуществляется экстракорпоральным образом (то есть вне легких).

Когда оправдано использование методов «спасения»?

Важный вопрос, который необходимо учитывать при ведении пациентов с тяжелым ARDS - это, когда клиницистам следует отойти от стандартной вентиляции по защите легких у пациентов с ARDS и рассмотреть возможность использования вышеупомянутых терапий спасения и описанных более подробно ниже. К сожалению, в литературе нет четкого определения для «критической» или «стойкой» гипоксемии, и нет никаких официально установленных порогов для того, чтобы использовать эти нестандартные меры. ARDS, как полагают, присутствует тогда, когда соотношение * ниже 200, но ясно, что не каждый больной, отвечающий данному критерию, требует использования нестандартных терапий. Также представляется сложным применить единообразные пороги в отношении всех пациентов, потому что способность переносить низкий * может варьировать от пациента к пациенту. Не исключено, что, например, 20-летний мужчина с ARDS после травмы может переносить значения * в диапазоне 50 мм рт. столба, например, в то время как то же самое значение может быть весьма проблематичным для 70-летнего пациента с хроническим тяжелым заболеванием коронарной артерии. В действительности, недавнее исследование, в котором были документально зафиксированы показатели газов в артериальной в крови альпинистов на высоте 8400 м на горе Эверест, дает полезную информацию о том, что некоторые люди могут переносить необычайную степень гипоксемии, включая значения * до 20 мм рт. столба (1).

Вообще, жесткие пороги * не оправданы, и решение о начале проведения нестандартных терапий должно приниматься отдельно в отношении каждого отдельного пациента. Использование этих методов следует рассмотреть только, когда имеет место нарушение оксигенации с одновременным подтверждением наличия нестабильности клинического состояния или неблагоприятных эффектов гипоксемии (например, ишемия миокарда, множественная органная дисфункция). Клиническая динамика также может использоваться при принятии того или иного решения по лечению. Если, например, * пациента падает до диапазона 50-60 мм рт. столба, но остается устойчивым в течение длительного времени, терапии спасения, вероятны, не нужны, но если вместо этого данные значения будут иметь устойчивую тенденцию к снижению, может быть оправдано применение более агрессивных мер. Особенно сложная ситуация возникает тогда, когда пациент, у которого значения *, в целом, остается в адекватном диапазоне, но резко снижаются при любом движении. Если такие падения значений сопровождаются признаками клинической нестабильности (например, брадикардия и гипотония) или не разрешаются в течение только нескольких минут, использование терапий спасения может быть оправданным.

Что еще можно предпринять помимо использования терапий спасения?

Перед началом проведения нестандартных методов лечения, которые могут быть связаны с высокой стоимость и возможным риском для пациента, целесообразно рассмотреть возможность использования других мер медицинского вмешательства. Хотя поддержание адекватного * - это важная задача, еще более важная задача состоит в том, чтобы обеспечить адекватное поступление кислорода. Поступление кислорода представляет собой зависимость от минутного объема сердца, концентрации гемоглобина и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, при этом * здесь имеет значение в меньшей степени. Таблица 1 иллюстрирует, какое влияние на поступление кислорода оказывает манипуляция с каждой из этих переменных у гипотетического пациента с низкими базовыми значениями минутного объема сердца, анемией и нарушением оксигенации. Эти гипотетические данные демонстрируют, что для аналогичного 33%-ого увеличения каждой из переменных, больший эффект в плане поступления кислорода достигается в результате манипулирования минутным объемом сердца и концентрацией гемоглобина, чем увеличением *. Это позволяет предположить, что в очень тяжелых случаях следует рассмотреть возможность проведения переливания красных кровяных телец, если у пациента имеет место анемия, даже если его гематокрит выше принятого в настоящее время порога для переливания в 21%, а также провести оценку и возможную поддержку сердечной функции.

В дополнение на части кислородного уравнения, связанного с поступлением кислорода, также следует направить усилия на уменьшение потребности в кислороде. В этом плане оправданным будет лечение в отношении высокой температуры и устранения дрожи, равно как и усилия по минимизированию системы «отклонения» на аппарате ИВЛ. Застаивание дыхания*, например, может быть минимизировано при помощи активного использования седативных препаратов и манипуляции параметров настройки аппарата ИВЛ, таких как скорость инспираторного потока. В редких случаях, можно рассмотреть возможность применения миорелаксантов, хотя нет никаких данных, демонстрирующих пользу этого способа в плане снижения смертности, и эти препараты увеличивают полинейропатии в условиях интенсивной терапии. В случае, если используются парализующие препараты, продолжительность их использования должна быть минимизирована, и следует использовать для мониторинга нейромускульной блокады специальный тест «train-of-four» с тем, чтобы обеспечить соответствующую степень паралича.

Какая терапия спасения будет наилучшей для моего пациента

Как будет видно из детального обсуждения различных терапий спасения, которое следует ниже, данные, свидетельствующие в пользу состояния пациентов в результате этих способов терапии, ограничены. Поступление кислорода может быть улучшено, но мы все еще не имеем достоверных свидетельств того, что эти терапии улучшают выживаемость или другие важные исходы. В результате, пока отсутствует ясное представление о той степени, в которой следует предпринимать эти различные терапии или которая является наилучшей для конкретных категорий пациентов. Вместо этого, клиницистам придется полагаться на другие факторы при принятии решении относительно того, какая терапия должна применяться в той или иной ситуации. Возможно, самым важным фактором будет наличие у клиницистов знаний о том или ином конкретном методе, и акцент должен быть сделан на использование только тех методов, в отношении которых они имеют адекватный опыт и которые для них комфортны. Высокочастотная осцилляторная вентиляция, например, представляет собой уникальный способ механической вентиляции, которая работает, основываясь на существенно отличных принципах, чем вспомогательная управляемая вентиляция. Для того чтобы успешно применять этот метод, требуется наличие предыдущего опыта ее использования, так как применение этого метода неопытными врачами может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для пациента. Кроме того, даже если врачи имеют опыт использования этого метода, персонал, обслуживающий аппаратуру ИВЛ, возможно, будет чувствовать себя не достаточно удобно с этим методом в той степени, в которой это необходимо для того, чтобы делать необходимые настройки в отсутствие врача. В таких ситуациях более благоразумно будет использовать другие методы.

Другим фактором будет относительное наличие различных методов. Например, позицию лежа лицом вниз легче осуществить при наличии специальных кроватей типа системы RotoProne*, но количество кроватей в той или иной больнице или в той или иной области может быть ограничено, что приводит к необходимости выполнять вентиляцию в позиции лежа лицом вниз, используя стандартные кровати. Это увеличивает риск возникновения таких проблем, как смещение эндотрахеальной трубки или возникновение пролежней, и пока у учреждения не будет надлежащим образом обученного персонала для осуществления вентиляции у пациентов в положении лицом вниз в стандартных кроватях, для такого учреждения будет лучше остановиться на использовании на других методов, таких как использование сосудорасширяющих препаратов ингаляционного применения или стимулирующего вмешательства.

Терапии спасения для пациентов в состоянии критической гипоксемии

Рассмотрев некоторые предварительные вопросы, касающиеся ведения пациентов в состоянии критической гипоксемии, теперь мы рассмотрим различные терапии спасения более подробно.

Вентиляция в положении лежа лицом вниз

У многих пациентов с ARDS развивается значительное зависимое спадение легкого (ателектаз), которое вносит свой вклад в возникновение отклонений в газообмене. Вентиляция в положении лицом вниз, как полагают, приносит пользу таким пациентам, устраняя данный ателектаз и, в результате, улучшая соотношение «вентиляция-перфузия». Другие предполагаемые положительные эффекты включают в себя улучшение дыхательной механики и выведения секретов, увеличение объема воздуха в конце выдоха и уменьшение механического сжатия легких сердцем. Многочисленные исследования показали, что данный метод действительно улучшает оксигенацию у пациентов с ARDS, хотя наблюдаемые изменения варьируют по величине от человека к человеку, часто занимают несколько часов для своего наступления и могут уменьшаться в течение времени. Также наблюдались случаи переменных ответов, когда пациентов возвращали в положение на спине лежа, при этом некоторых пациентов возвращали к оксигенации в основной позиции (лежа на спине), а другие пациенты демонстрировали устойчивые улучшения своего состояния (2).

Несмотря на улучшение оксигенации, пока еще нет данных, демонстрирующих улучшение в плане снижения летальности. Проведенные ранее рандомизированные контролируемые исследования (3, 4), которые не смогли показать положительные эффекты в плане снижения летальности, критиковались из-за короткой продолжительности использования позиции «лежа лицом вниз» и высоких дыхательных объемов, использованных в исследованиях. Более свежее исследование (5), в котором пациенты находились в положении лежа лицом вниз, в среднем, по 17 часов в день, показало тенденцию к уменьшенной смертности, но этот результат не был статистически значимым, и смертность в группе пациентов, находившихся в позиции «лежа лицом вниз» (43%), все еще превышала смертность среди пациентов (30%), о которых сообщалось в исследовании ARDSnet и которые находились на вентиляции с низким дыхательным объемом. При рассмотрении полезности использования позиции «лежа лицом вниз» в качестве терапии спасения для пациентов в состоянии критической гипоксемии, важно отметить, что вышеупомянутые исследования изучали пациентов с ARDS среди широкого диапазона тяжести состояния и не сосредотачивались исключительно на пациентах с критической гипоксемией. В результате мы все еще испытываем недостаток в информации о пользе данного метода для пациентов, требующих использования терапий спасения в связи с очень тяжелым ARDS.

При рассмотрении того, нужно ли использовать позицию «лежа лицом вниз» для пациентов с критической гипоксемией, необходимо рассмотреть несколько важных материально-технических вопросов. Данный метод временнозатратный и трудоемкий и может быть особенно трудным для осуществления у лиц с ожирением. Это одна из групп лиц, у которых отмечено развитие критической гипоксемии в ходе текущей вспышки нового гриппа. Кроме того, доступ к пациенту затруднен, и пациенты подвергаются повышенному риску развития пролежней, аспирационных явлений и случайного прерывания катетеров и трубок. Особенно стоит отметить тот факт, что кардиопульмональная реанимация является сложной, если не невозможной для проведения у пациента, находящегося в позиции лежа лицом вниз. Этот факт ограничивает применение этого метода только теми пациентами, которые являются стабильными с гемодинамической точки зрения и не подвергаются опасности близкой остановки сердца. Пациенты с повышенным внутричерепным давлением вообще исключались из большинства исследований использования позиции лежа лицом вниз в связи с озабоченностью о том, что позиция лежа лицом вниз усилит внутричерепную гипертонию, хотя недавнее нерандомизированное пилотное исследование 11 пациентов с травматическим поражением головного мозга или внутримозговым кровоизлиянием показало улучшение оксигенации артериальной крови без существенного изменения во внутричерепном или церебральном перфузионном давлении в течение 3 часов нахождения в позиции «лежа лицом вниз» (6).

Многие из материально-технических вопросов могут быть решены с использованием специализированных кроватей типа системы RotoProne*, которые устраняют потребность в помощи со стороны медперсонала в переворачивании пациента и включают в себя устройства, которые обеспечивают защиту катетеров и трубок, равно как и механизм, при помощи которого пациент может быть быстро перемещен в позицию «лежа на спине» в случае остановки сердца или гемодинамической нестабильности. Однако эти кровати очень большие и громоздкие, и доступ к пациенту через поддерживающие механизмы и прочие конструкции кроватей остается все еще проблематичным, особенно для таких процедур, как установка центрального катетера или кардиопульмональная реанимация. Поскольку эти кровати являются также дорогостоящими в плане их аренды и имеются в ограниченном количестве в некоторых регионах, могут быть приобретены менее дорогостоящие альтернативные системы такие, как Vollman Proner*, которые позволяют пациенту оставаться в своей обычной кровати, имеют подставки для поддержания головы, груди и таза, позволяя обеспечить свободу в области живота, и обеспечивают доступ к катетерам и трубкам. Эти системы требуют, однако, чтобы персонал оказывал помощь при переворачивании пациента и, в некоторых случаях, могут только поддерживать пациентов, весящих менее <300 фунтов, (136 кг), что может ограничить их пригодность для использования для особо тучных пациентов.

Стимулирующее вмешательство

Стимулирующее вмешательство включает в себя намеренное, краткосрочное использование высоких транспульмонарных давлений с тем, чтобы открыть ателектированные доли легкого и увеличить объем воздуха в конце выдоха. Цели такого вмешательства состоят в том, чтобы улучшить газообмен и ограничить вызванное аппаратом ИВЛ повреждение легкого, предотвращая повторное открытие и закрытие альвеол в этих ателектированных участках. Имеющиеся данные демонстрируют, что эти разнообразные методы действительно, в среднем, улучшают оксигенацию. Однако никакие исследования не продемонстрировали улучшений в плане снижения летальности. Особенно стоит отметить, что положительные эффекты не сохраняются в течение длительного; оксигенация снижается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после завершения вмешательства, и может потребоваться повышенный уровень PEEP для поддержания наблюдаемых улучшений.

Из-за нехватки ясных, длительных положительных эффектов, такие виды вмешательства не следует использовать на всех пациентах с тяжелой гипоксемией. Наоборот, они должны использоваться на более избирательной основе в отношении пациентов, на [рентгеновских] снимках грудной клетки которых имеются свидетельства наличия значительного зависимого ателектаза. В тех случаях, когда меры стимулирующего вмешательства, как полагают, будут иметь возможный положительный эффект, существует целый ряд различных методов, которые могут использоваться с этой целью. В некоторых из исследований, например, пациенты подвергались продувке легких под повышенным давлением (например, 30-45 см вод. столба) в течение периодов по 20-30 секунд (7, 8), в то время в других исследованиях пациентов лечили переходными высокими уровнями вентиляции с управляемым давлением (9), кратковременными вздохами при высоко растянутом давлении (10) или постепенно нарастающим PEEP в течение нескольких минут (11). Конкретные протоколы описаны более детально в каждом из этих исследований. К сожалению, трудно определить, какой из этих возможных методов является лучшим для пациента с критической гипоксемией; никакие исследования не сравнивали ли различные меры вмешательства друг с другом, и в результате мы имеем недостаток информации об их относительных эффектах на оксигенацию или устойчивость любых наблюдаемых улучшений.

Для тех клиницистов, которые действительно решили использовать меры стимулирующего вмешательства, ключевым вопросом, который должен вызывать озабоченность, должен быть вопрос о том, не предрасположит ли использование высоких транспульмонарных давлений пациентов к осложнениям таким, как баротравма и гипотония. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что данные протоколы, в действительности, безопасны для применения. Недавний систематизированный обзор исследований, используя различные методы (12), показал, что преходящая гипотензия и десатурация представляют собой наиболее обычные осложнения, происходящие в 12% и 8% случаев, соответственно, в то время как более серьезные побочные эффекты такие, как баротравма и аритмия, были редки, каждое из них имело место только в 1% пациентов, подвергавшихся различным методам лечения.

Таблица 1.

Динамика поступления кислорода при манипуляции различными параметрами

Манипулируемая переменная	Минутный объем сердца Output (л/мин)	Гемоглобин (мг/децилитр)	SaO2 (%)	PaO2 (мм ртутного столба)	Доставка O2 (мл/мин)
Базовые значения	3	9	75	40	28.3
Минутный объем сердца	4	9	75	40	37.7
Гемоглобин	3	12	75	40	37.7
P_aO_2	3	9	82	53	31.0

Значения в этой таблице приводятся для гипотетического пациента с нарушенным минутным объемом сердца, анемией и гипоксемией (базовые значения). 33%-ое увеличение либо минутного объема сердца, либо концентрации гемоглобина увеличивает поступление кислорода больше, чем соответствующее 33%-ое увеличение PaO2.

Ссылки на литературу

1. Grocott, M.P., D.S. Martin, D.Z. Levett, R.McMorrow, J. Windsor, and H.E. Montgomery. 2009. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 360(2):140-9.

2. Gattinoni, L., F. Valenza, P. Pelosi, and D. Mascheroni. 2006. Prone positionining in acute respiratory failure. In M.J. Tobin, editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd ed. McGraw-Hill, New York. 1081-1092.

3. Guerin, C., S. Gaillard, S. Lemasson, L. Ayzac, R. Girard, P. Beuret, B. Palmier, Q.V. Le, M. Sirodot, S. Rosselli, V. Cadiergue, J.M. Sainty, P. Barbe, E. Combourieu, D. Debatty, J. Rouffineau, E. Ezingeard, O. Millet, D. Guelon, L. Rodriguez, O. Martin, A. Renault, J.P. Sibille, and M. Kaidomar. 2004. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Jama 292(19):2379-87.

4. Gattinoni, L., G. Tognoni, A. Pesenti, P. Taccone, D. Mascheroni, V. Labarta, R. Malacrida, P. Di Giulio, R. Fumagalli, P. Pelosi, L. Brazzi, and R. Latini. 2001. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345(8):568-73.

5. Mancebo, J., R. Fernandez, L. Blanch, G. Rialp, F. Gordo, M. Ferrer, F. Rodriguez, P. Garro, P. Ricart, I. Vallverdu, I. Gich, J. Castano, P. Saura, G. Dominguez, A. Bonet, and R.K. Albert. 2006. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 173(11):1233-9.

6. Thelandersson, A., A. Cider, and B. Nellgard. 2006. Prone position in mechanically ventilated patients with reduced intracranial compliance. Acta Anaesthesiol Scand 50(8):937-41.

7. Lapinsky, S.E., M. Aubin, S. Mehta, P. Boiteau, and A.S. Slutsky. 1999. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 25(11):1297-301.

8. Brower, R.G., A. Morris, N. MacIntyre, M.A. Matthay, D. Hayden, T. Thompson, T. Clemmer, P.N. Lanken, and D. Schoenfeld. 2003. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 31(11):2592-7.

9. Gattinoni, L., P. Caironi, M. Cressoni, D. Chiumello, V.M. Ranieri, M. Quintel, S. Russo, N. Patroniti, R. Cornejo, and G. Bugedo. 2006. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354(17):1775-86.

10. Pelosi, P., P. Cadringher, N. Bottino, M. Panigada, F. Carrieri, E. Riva, A. Lissoni, and L. Gattinoni. 1999. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159(3):872-80.

11. Bugedo, G., A. Bruhn, G. Hernandez, G. Rojas, C. Varela, J.C. Tapia, and L. Castillo. 2003. Lung computed tomography during a lung recruitment maneuver in patients with acute lung injury. Intensive Care Med 29(2):218-25.

12. Fan, E., M.E. Wilcox, R.G. Brower, T.E. Stewart, S. Mehta, S.E. Lapinsky, M.O. Meade, and N.D. Ferguson. 2008. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 178(11):1156-63.

Американское торакальное общество (АТО) размещает эту информацию о существующих терапиях спасения в качестве ресурса для тех, кто заинтересован в данной информации, но важно отметить, что в отношении ни одной из этих терапий не было показано, что она повышает выживаемость больных с острым повреждением легких (ALI)/ синдромом острой дыхательной недостаточности (ARDS) и что Американское торакальное общество не рекомендует использование этих терапий.

_____________________________

* Застаивание дыхания - при искусственной вентиляции воздуха неполное выдыхание может привести к тому, что оставшийся в легких воздух добавляется к следующему объему вдыхаемого воздуха, что в итоге приводит перенаполнению (раздутию) легких. (http://www.answers.com/topic/breath)

Приложение № 4

http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/salvage-therapies-h1n1/pages/inhaled-vasodilators.html

Сосудорасширяющие препараты ингаляционного применения в качестве «терапии спасения» при ОРДС, вызванном инфекцией H1N1

Jason T. Poston, MD

Katherine D. Mieure, PharmD, BCPS

Ishaq Lat, PharmD

Sherwin E. Morgan, RRT

Из Отдела легочной и реаниматологической медицины и Отделений фармацевтики и респираторной терапии (Section of Pulmonary and Critical Care Medicine and the Pharmacy and Respiratory Therapy Departments)

Вводная информация

Пациентам, страдающим острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), обычно требуется поддержка при помощи механической вентиляции, большой доли вдыхаемого кислорода (FiO2) и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Исход для этих пациентов оптимизируется путем применения защитной стратегии вентиляции легких (ЗСВЛ), характеризующейся дыхательными объемами (4 - 6 мл/кг идеальной массы тела), минимизацией FiO2 и адекватным ПДКВ. Поддерживающая терапия с использованием ЗСВЛ обычно позволяет ухаживающему персоналу обеспечить адекватную доставку кислорода, и лишь в редких случаях эти пациенты умирают от стойкой гипоксемии.

Персонал, ухаживающий за большим количеством больных ОРДС, будет постоянно сталкиваться с больным гипоксемией, не поддающейся лечению ЗСВЛ, даже когда FiO2 составляет 1,0 и ПДКВ повышается до тех пор, пока оно не будет ограничено нарушением кровообращения. Аналогично, повышенное легочное сосудистое давление и недостаточность правой половины сердца могут осложнять ОРДС. Несколько методов лечения, которые относят к «терапии спасения», использовались в качестве дополнения к ЗСВЛ для больных со стойкой гипоксемией или недостаточностью правой половины сердца вследствие ОРДС. Несмотря на то, что данные методы лечения не проявили очевидного преимущества для выживания в рандомизированных испытаниях, было продемонстрировано улучшение физиологических показателей (соотношение P/F, среднее давление в легочной артерии), и эти методы «терапии спасения» считаются приемлемыми для данной группы пациентов с чрезвычайно высокой смертностью.

Обоснование [применения] вдыхаемых сосудорасширяющих средств

Несмотря на то, что ОРДС характеризуется как диффузное поражение легких, томография высокого разрешения органов грудной клетки и патологические образцы выявили, что заболевание фактически неоднородно в различных участках паренхимы легких. Определенные сегменты легких поражены больше других и, вероятно, вносят больший вклад в физиологию сброса крови, которая имеет клиническое выражение. Иными словами, если повреждена большая часть легкого, что способствует сбросу крови, существует правильно работающее легкое, осуществляющее нормальный кислородный обмен и доставляющее полностью насыщенную кровь в малый легочный круг кровообращения.

Это [явление] представляет собой терапевтическую возможность: перераспределение потока крови к правильно работающему легкому для уменьшения общей доли сбрасываемой крови. Данное событие может сопровождаться вдыханием селективного средства, расширяющего сосуды легких. Вдыхаемое сосудорасширяющее средство благодаря пути введения достигает нормального, а не больного легкого. Сосудорасширяющее действие, сосредоточенное в нормальных сегментах легких, усиливает поток крови к функциональным альвеолам, где она насыщается кислородом. Это не только снижает долю сбрасываемой крови, и соответственно, гипоксемию, но также ослабляет регионарное гипоксическое сужение кровеносных сосудов, приводящее к легочному давлению и недостаточности правой половины сердца. Оксид азота (iNO) и простациклин (эпопростенол) представляют собой два вдыхаемых агента, которые применялись и описаны более подробно ниже.

Целевое титрование при лечении вдыхаемыми сосудорасширяющими средствами

«Терапия спасения» с использованием вдыхаемых сосудорасширяющих средств применяется при ОРДС для ослабления стойкой гипоксемии и недостаточности правой половины сердца. По этой причине его применение должно быть целенаправленным и оттитрованным для насыщения крови кислородом и гемодинамического действия. Были предложены следующие меры:

Оксигенация:       *

                        A-a * градиент

Гемодинамика;

Насыщение центральной или смешанной венозной крови (*)

Среднее давление в легочной артерии (СДЛА)

Минутный сердечный выброс или индекс (МСВ или МСИ)

Давление венозное центральное (ДВЦ)

Оба способа оксигенации требуют знаний по отбору проб FiO2 и газов артериальной крови. Выбор гемодинамической конечной точки часто определяется имеющейся информацией. Обычно используются НвO2 или ДВЦ, так как они требуют введения только центрального венозного катетера. СДЛА, МСВ и МСИ требуют введения катетера в легочную артерию, и данных достаточно для обоснования введения специально для титрования вдыхаемого сосудорасширяющего средства у больных ОРДС.

При дальнейшем использовании и титровании этих агентов необходимо руководствоваться изменениями данных параметров, связанными с изменением дозы вдыхаемого агента. До начала лечения клиницист должен определить, что является клинически значимым изменением, которое может быть приписано агенту, а не непостоянству оценки. 15-20% изменение одного из этих параметров обычно считается клинически значимым.

Вдыхаемый оксид азота

Вдыхаемый оксид азота (iNO) является широко используемым избирательным легочным сосудорасширяющим средством для больных ОРДС. Несмотря на то, что iNO явно улучшает физиологические параметры при ОРДС, в рандомизированных испытаниях не удалось показать воздействие на продолжительность механической вентиляции или смертность. По этой причине iNO не рекомендуется для всех больных ОРДС, но он может играть определенную роль в качестве «терапии спасения» для пациентов с трудноизлечимым заболеванием.

Доставка

iNO доставляется с использованием системы INOtherapy* (Ikaria, Clinton, NJ), которая включает газообразный оксид азота (INOmax*; Ikaria, Clinton, NJ) и прибор для доставки (INOvent*; Datex-Ohmeda, Madison, WI или INOmax DS*; Ikaria, Clinton, NJ). Система доставляет желаемую концентрацию (части на миллион) в увлажнитель в патрубке вдоха вентилятора. Кроме того, система непрерывно контролирует уровни оксида азота, диоксида азота и кислорода, доставляемые пациенту. Специализированное оборудование и обучение безопасному и эффективному использованию данной системы требуют перспективного планирования.

Дозировка и титрование

Если iNO эффективен для улучшения физиологических параметров больного ОРДС, эффект наблюдается довольно быстро. Это позволяет клиницисту за короткое время определить эффективность терапии и пользу от ее продолжения. После того как конечные точки титрования были выбраны и оценены на исходном уровне, применение iNO следует начинать с 5 частей на миллион, и повторная оценка конечной точки должна быть проведена в течение 30 минут. Если клинически значимого ответа не наблюдается, следует удвоить дозу iNO до 10 частей на миллион и провести повторную оценку [состояния] пациента. Это удвоение дозы следует повторять до 40 частей на миллион, чтобы определить оптимальную дозу. Пациент должен поддерживаться на самой низкой эффективной дозе, обеспечивающей положительный клинический эффект при использовании определенных выше параметров. При отсутствии положительного клинического эффекта следует прекратить применение iNO и попробовать другие методы «терапии спасения».

Неблагоприятные реакции и их анализ

iNO может вызвать метгемоглобинемию. Пациенты, получающие iNO, должны ежедневно проверятся на эту токсичность. Кроме того, введение iNO трудоемко и сейчас требует больших ежедневных расходов. Наконец, внезапное прекращение применения iNO после продолжительного использования (дни) может ускорить реактивную гипоксемию и легочную гипертензия. Следует соблюдать чрезвычайную осторожность во время текущего ухода за больным и при переводе пациентов из одного отделения в другое для предотвращения внезапного непреднамеренного прерывания лечения iNO. «Отлучение» от iNO должно происходить медленно и при постоянном наблюдении.

Нисходящее титрование

Внезапное прекращение лечения с использованием iNO после длительного применения создает риск возникновения острой гипоксемии и неожиданного подъема давления в легочной артерии. По этой причине уменьшение дозы iNO должно осуществляться ступенчато, приблизительно каждые 2 часа, с тщательной повторной оценкой после каждого шага. Одна из успешных стратегий - снижение доза на 10 частей на миллион каждые 2 часа до дозы 10 частей на миллион, а затем ступенчато снижайте дозу на 2,5 частей на миллион до полного прекращения лечения iNO.

Вдыхаемый простациклин (эпопростенол)

Вдыхаемый эпопростенол также использовался для больного ОРДС и, по-видимому, оказывает аналогичное воздействие, что и iNO. Как и в случае iNO, ни одно исследование не продемонстрировало явного преимущества для выживания, и сейчас он рекомендуется только как «терапия спасения» для пациентов с тяжелым, стойким заболеванием. В настоящее время эпопростенол дешевле, чем iNO. 

Доставка - приготовление эпопростенола для ингаляционной терапии

Эпопростенол (Flolan*, GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC) представляет собой соль, которая восстанавливается в разбавителе глициновом буфере (Sterile Diluent для Flolan*, GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC). Эпопростенол поставляется в 0,5 мг- и 1,5 мг-флаконах; разбавитель поставляется в 50 мл-флаконе. Восстановленный эпопростенол фоточувствителен и требует защиты от света. Он должен быть использован через 8 часов при комнатной температуре. Раствор эпопростенола может быть использован в течение 48 часов после восстановления при условии хранения в холодильнике при температуре от 2° до 8°C (от 36° до 46°F). Для ингаляционной терапии раствор распыляется и доставляется через схему вентилятора.

Один из способов дозирования распыляемого эпопростенола - схема дозирования на основе концентрации. Поддерживается постоянный распыляемый объем для ингаляционной терапии (8 мл/час), и, таким образом, изменения в дозировке достигаются путем изменения концентрации восстановленного раствора эпопростенола.  Концентрации 20000 нг/мл, 10000 нг/мл, 5000 нг/мл, и 2500 нг/мл достигаются, как описано ниже.

В описанном протоколе используются 0,5 мг-флаконы.

20000 нг/мл эпопростенола (1 мг эпопростенола в 50 мл разбавителя)
Материалы	Количество
0,5 мг-флакон эпопростенола	2
50-мл флакон стерильного разбавителя	1
Инструкции по приготовлению	Полученный раствор (мл)
-·Перемешайте 5 мл разбавителя в 0,5 мг-флаконе эпопростенола	0,1 мг/мл (5 мл)
-·Перемешайте 5 мл разбавителя в 0,5 мг-флаконе эпопростенола	0,1 мг/мл (5 мл)
-·Добавьте 10 мл раствора 0,1 мг/мл из шагов 1 и 2 к 40 мл разбавителя	20000 нг/мл (50 мл)

10000 нг/мл эпопростенола (0,5 мг эпопростенола в 50 мл разбавителя)
Материалы	Количество
0,5 мг-флакон эпопростенола	1
50-мл флакон стерильного разбавителя	1
Инструкции по приготовлению	Полученный раствор (мл)
- Перемешайте 5 мл разбавителя в 0,5 мг-флаконе эпопростенола	0,1 мг/мл (5 мл)
- Добавьте 5 мл раствора 0,1 мг/мл из шага 1 к 45 мл разбавителя	10000 нг/мл (50 мл)

5000 нг/мл эпопростенола (0,25 мг эпопростенола в 50 мл разбавителя)
Материалы	Количество
0,5 мг-флакон эпопростенола	1
50-мл флакон стерильного разбавителя	1
Инструкции по приготовлению	Полученный раствор (мл)
- Перемешайте 5 мл разбавителя в 0,5 мг-флаконе эпопростенола	0,1 мг/мл (5 мл)
- Добавьте 2,5 мл раствора 0,1 мг/мл from из шага 1 к 47.5 мл разбавителя	5000 нг/мл (50 мл)

2500 нг/мл эпопростенола (0,125 мг эпопростенола в 50 мл разбавителя)
Материалы	Количество
0,5 мг-флакон эпопростенола	1
50-мл флакон стерильного разбавителя	1
Инструкции по приготовлению	Полученный раствор (мл)
- Перемешайте 5 мл разбавителя в 0,5 мг-флаконе эпопростенола	0,1 мг/мл (5 мл)
- Добавьте 1,3 мл раствора 0,1 мг/мл из шага 1 к 48,7 мл разбавителя	2500 нг/мл (50 мл)

Примечание: для приготовления концентраций 5000 нг/мл и 2500 нг/мл требуется более 50 мл стерильного разбавителя. Однако переполнение 50 мл-флаконов стерильным разбавителем обычно обеспечивает это количество, позволяя готовить эти концентрации с одним флаконом разбавителя.

При постоянной скорости распыления 8 мл/час потребуется приготовление 50 мл восстановленного раствора эпопростенола, по меньшей мере, каждые 4 - 6 часа (в зависимости от выбранной системы распыления), но при изменении дозы (концентрации) это может требоваться чаще.

Доставка - распыление раствора эпопростенола

Для доставки вдыхаемого эпопростенола успешно применялось несколько систем распыления. Две из этих систем - система распыления Aeroneb* Solo Nebulizer System (Aerogen, Galway, Ireland) и MiniHeart Nebulizer (Westmed, Tucson, AZ) - описаны ниже. Вне зависимости от системы распыления необходимо отметить, что эпопростенол несовместим с другими распыляемыми препаратами.

MiniHeart Nebulizer представляет собой распылитель непрерывного потока. Два одноразовых не-HME фильтра помещаются в патрубок выдоха вентилятора по близости от водяного затвора. Эти фильтры требуют частой замены (каждые 2 часа), и можно использовать нагревательную спираль вентилятора. Приблизительно 15 мл раствора эпопростенола помещается в камеру распылителя, которая расположена на стороне вентилятора, откуда производится вдох. Остальной раствор доставляется в камеру со скоростью 8 мл/час с помощью инфузионного насоса, при подаче распыляющего кислорода при скорости потока 2 л/минуту. Скорость потока остается постоянной для всех доставляемых доз. Помните, что концентрация раствора эпопростенола меняется для изменения доставляемой дозы препарата. Следует также отметить, что добавление распыляющего кислорода при скорости 2 л/мин повысит доставляемый дыхательный объем и что соответственно может также потребоваться уменьшить заданный вентилятором дыхательный объем.

Система распыления Aeroneb* Solo Nebulizer является высокоэффективным распылителем, который сможет обеспечить непрерывное распыление при совместном использовании с Aeroneb* Pro-X controller. Распыление должно быть видимым, с регулярными перемежающимися паузами, но распыляемый раствор должен подаваться больному непрерывно. И в этом случае два одноразовых не-HME фильтра помещаются в патрубок выдоха вентилятора по близости от водяного затвора. Распылитель прикрепляется со стороны вентилятора, откуда производится вдох, по близости от «места присоединения» больного. Восстановленный эпопростенол подается через инфузионный насос, соединенный с Aeroneb* Solo Nebulizer. Трубки для ввода лекарства должны сначала заполняться, а затем присоединяться к Aeroneb* Solo Nebulizer при помощи специального адаптера. Подавайте раствор эпопростенола при скорости 8 мл/час. Не регулируйте скорость.

Начальная доза

После того как конечные точки титрования были выбраны и оценены на исходном уровне, можно начинать применение вдыхаемого эпопростенола при скорости 20000 нг/мл. При явном клиническом ухудшении необходимо немедленно прервать лечение. Или же повторная оценка конечной точки (точек) может быть проведена через 30 минут. Если клинически значимого ответа не наблюдается, следует прервать лечение и рассмотреть другие методы «терапии спасения».

Если вдыхаемый эпопростенол вызывает улучшение, пациент должен поддерживаться на 20000 нг/мл; затем часто необходимо часто проводить повторную оценку, чтобы определить, какая доза может быть оттитрована в сторону понижения (см. ниже).

Неблагоприятные реакции и их анализ

Эпопростенол, доставляемый в виде непрерывного внутривенного вливания, является сильнодействующим сосудорасширяющим средством для любого сосудистого ложа. Он обычно вызывает понижение давления, гиперемию, скелетно-мышечную боль (особенно в ногах и челюсти), гиперкальциемию и жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти эффекты менее часты при использовании ингаляционного пути введения. Вследствие короткого периода полураспада эпопростенола необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать внезапного выведения эпопростенола в целях предотвращения гипоксемии и возврата легочной гипертензии.

После распыления разбавитель глициновый буфер становится вязким и имеет тенденцию скапливаться на клапане вентилятора и ухудшать его работу, поэтому необходимо чаще заменять фильтры выдыхательных клапанов. Практики должны контролировать признаки повышенных пиковых давлений в дыхательной трубке или в конце выдоха, что может указывать на засорение фильтров.

Нисходящее титрование

Пациенты, [состояние] которых улучшается от вдыхаемого эпопростенола и остается стабильным в течение 4 или более часов должны обследоваться на предмет титрования в сторону понижения. Уменьшите концентрацию на 50% (например, с 20000 нг/мл до 10000 нг/мл и т.д.) и сначала понаблюдайте, чтобы выявить понижение гемодинамического давления. Если [состояние] пациента кажется стабильным, следует повторно оценить конечную точку (точки) титрования приблизительно через 30 минут после понижения концентрации. Если у пациента наблюдается ухудшение, следует вернуться к более высокой дозе. Если [состояние] больного стабильно, титрование (50% снижение концентрации) следует повторить приблизительно через 4 часа, начиная с новой более низкой концентрации. Если пациент стабильно поддерживается на 2500 нг/мл в течение четырех часов, лечение можно прервать при таком же тщательном наблюдении, как и при уменьшении дозы.

Ссылки

1. The Acute Respiratory Distress Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 342(18):1301-8, 2000 May 4.

2. Rossaint R. Gerlach H. Schmidt-Ruhnke H. Pappert D. Lewandowski K. Steudel W. Falke K. Efficacy of inhaled nitric oxide in patients with severe ОРДС. Chest. 107(4):1107-15, 1995 Apr.

3. Dellinger RP. Zimmerman JL. Taylor RW. Straube RC. Hauser DL. Criner GJ. Davis K Jr. Hyers TM. Papadakos P. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ОРДС Study Group.  Critical Care Medicine. 26(1):15-23, 1998 Jan.

4. Taylor RW. Zimmerman JL. Dellinger RP. Straube RC. Criner GJ. Davis K Jr. Kelly KM. Smith TC. Small RJ. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 291(13):1603-9, 2004 Apr 7.

5. Walmrath D. Schneider T. Schermuly R. Olschewski H. Grimminger F. Seeger W. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 153(3):991-6, 1996 Mar.

Американское торакальное общество (АТО) размещает эту информацию о существующих терапиях спасения в качестве ресурса для тех, кто заинтересован в данной информации, но важно отметить, что в отношении ни одной из этих терапий не было показано, что она повышает выживаемость больных с острым повреждением легких (ALI)/ синдромом острой дыхательной недостаточности (ARDS) и что Американское торакальное общество не рекомендует использование этих терапий.

---

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 6 ноября 2009 г. N 01/16753-9-23 "О направлении материалов ВОЗ по гриппу /H1N1/09"

Текст письма размещен на сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Internet (http://www.rospotrebnadzor.ru)