Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 апреля 2023 г. N 314н “Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения”

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 апреля 2023 г. N 314н
“Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения”

В соответствии с пунктом 101 части 2 статьи 42 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и пунктом 1 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610, приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 октября 2021 г. N 726н "Об утверждении Порядка оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения, и признании утратившими силу приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 848н и внесенных в него изменений" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 ноября 2021 г., регистрационный N 65868).

Министр

А.О. Котяков

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 мая 2023 г.

Регистрационный № 73394

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 апреля 2023 г. N 314н

Порядок
оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения

1. Бесплатная помощь, необходимая для получения страхового обеспечения в соответствии с частями 19 и 23 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон N 255-ФЗ), в том числе в случае необходимости установления в судебном порядке юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения (далее - бесплатная помощь), оказывается застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения (далее - заявитель), территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда) в целях получения:

а) пособия по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона N 255-ФЗ), пособия по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

в случае прекращения страхователем деятельности на день обращения заявителя за получением пособий;

в случае невозможности установления фактического места нахождения страхователя на день обращения заявителя за получением пособий;

б) социального пособия на погребение:

в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с прекращением им деятельности;

в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях;

в случае отсутствия возможности установления места нахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем социального пособия на погребение заявителю;

в случае если на день обращения заявителя за социальным пособием на погребение в отношении страхователя проводятся процедуры, применяемые в деле о банкротстве.

2. Бесплатная помощь оказывается в виде составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, а также в виде представления интересов заявителя в судах.

3. Бесплатная помощь оказывается территориальным органом Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, не представивший в территориальный орган Фонда сведения и документы, необходимые для назначения и выплаты заявителю пособий, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 настоящего Порядка, либо не выплативший социальное пособие на погребение, на основании заявления об оказании бесплатной помощи. Рекомендуемый образец заявления об оказании бесплатной помощи приведен в приложении к настоящему Порядку.

Сведения о территориальном органе Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, предоставляются заявителю в любом территориальном органе Фонда.

Заявитель вправе обратиться за оказанием бесплатной помощи в территориальный орган Фонда через своего законного или уполномоченного представителя (далее - представитель).

4. К заявлению об оказании бесплатной помощи прилагаются следующие документы и (или) их копии:

а) при обращении за оказанием бесплатной помощи в целях получения пособий, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 настоящего Порядка:

документы, удостоверяющие личность заявителя (представителя);

документы, подтверждающие, что застрахованное лицо находилось (находится) в трудовых отношениях со страхователем на момент возникновения права на назначение и выплату пособий, - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие право заявителя на получение страхового обеспечения или имеющие значение для его назначения, - представляются при их наличии;

вступившее в законную силу решение суда об установлении юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения, - представляется при его наличии;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае если за получением бесплатной помощи обращается законный или уполномоченный представитель заявителя;

б) при обращении за оказанием бесплатной помощи в целях получения социального пособия на погребение:

документы, удостоверяющие личность заявителя (представителя);

документы, подтверждающие, что умерший находился в трудовых отношениях со страхователем на день смерти (при обращении в случае смерти застрахованного лица), - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие, что застрахованное лицо находилось в трудовых отношениях со страхователем на день смерти несовершеннолетнего члена семьи (при обращении в случае смерти несовершеннолетнего члена семьи), - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие право заявителя на получение социального пособия на погребение или имеющие значение для его назначения, - представляются при их наличии;

вступившее в законную силу решение суда о взыскании социального пособия на погребение и (или) об установлении юридических фактов, имеющих значение для его назначения, - представляется при его наличии;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае если за получением бесплатной помощи обращается законный или уполномоченный представитель заявителя.

5. После представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, территориальный орган Фонда в течение 3 рабочих дней:

а) в государственных информационных системах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации проверяет сведения:

о страхователе, у которого занято (было занято) застрахованное лицо на дату наступления страхового случая;

о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица;

о СНИЛС ребенка, родителя (родителей) ребенка или лица, их заменяющего;

о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, лицам, их заменяющим) ребенка единовременного пособия при рождении ребенка;

о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, другим родственникам, опекунам) ребенка ежемесячного пособия по уходу за этим ребенком;

б) направляет запросы, в том числе в рамках единой системы межведомственного электронного взаимодействия:

оператору федеральной государственной информационной системы ведения Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния1 о представлении сведений о государственной регистрации рождения (смерти) ребенка (детей), о расторжении брака - в случае, если брак между родителями расторгнут;

в кредитные организации, в которых открыты счета страхователя, - о представлении документов (сведений), подтверждающих невозможность выплаты социального пособия на погребение страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитной организации для удовлетворения всех предъявленных к счетам требований, при обращении заявителя за указанным пособием;

арбитражному управляющему - о представлении документов, подтверждающих нахождение требований заявителя по выплате социального пособия на погребение в реестре требований кредиторов либо в требованиях кредиторов по текущим платежам в соответствии с Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", а также справки о невыплате социального пособия на погребение при обращении заявителя за указанным пособием.

6. По результатам рассмотрения документов (сведений), полученных по запросам, направленным в соответствии с подпунктом "б" пункта 5 настоящего Порядка, и проверки сведений, предусмотренных подпунктом "а" пункта 5 настоящего Порядка, в случае подтверждения наличия оснований, установленных частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона N 255-ФЗ, территориальный орган Фонда в срок не позднее 5 рабочих дней со дня поступления последнего из документов (сведений), указанных в подпункте "б" пункта 5 настоящего Порядка, информирует заявителя о необходимости представления в территориальный орган Фонда заявления о назначении и выплате соответствующего пособия.

7. В случае если арбитражным управляющим предоставлена информация об отсутствии требований заявителя о выплате социального пособия на погребение в реестре требований кредиторов либо в требованиях кредиторов по текущим платежам, территориальный орган Фонда информирует об этом заявителя в срок не позднее 5 рабочих дней со дня получения указанной информации путем направления заявителю уведомления с приложением форм необходимых документов для направления в суд в целях включения таких требований заявителя в реестр требований кредиторов.

8. В случае если факты, указанные в пункте 1 настоящего Порядка, не подтверждаются документами (сведениями), поступившими в результате направления территориальным органом Фонда запросов в соответствии с подпунктом "б" пункта 5 настоящего Порядка, и (или) сведениями, имеющимися в распоряжении территориального органа Фонда, проверенными в соответствии с подпунктом "а" пункта 5 настоящего Порядка, территориальный орган Фонда:

а) информирует заявителя в срок не позднее 5 рабочих дней со дня поступления в территориальный орган Фонда последнего из документов (сведений), указанных в подпункте "б" пункта 5 настоящего Порядка, об отсутствии оснований для оказания бесплатной помощи и разъясняет порядок получения им соответствующих пособий;

б) предпринимает действия, направленные на установление основания для выплаты соответствующего пособия, в том числе путем представления интересов заявителя в суде. В этом случае территориальный орган Фонда направляет заявителю уведомление с приложением форм документов (заявлений, жалоб, ходатайств, доверенности и других документов правового характера) и разъясняет порядок оказания ему бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации".

9. При оказании бесплатной помощи в виде представления интересов заявителя в суде заявитель самостоятельно несет все необходимые судебные расходы (за исключением расходов на оплату услуг представителя территориального органа Фонда) и расходы, связанные с оформлением полномочий представителя заявителя для представления интересов заявителя в суде.

10. В случае отказа в предоставлении бесплатной помощи территориальный орган Фонда направляет заявителю уведомление с указанием причины отказа. Срок направления уведомления не может превышать 5 рабочих дней со дня поступления в территориальный орган Фонда последнего из документов (сведений), указанных в подпункте "б" пункта 5 настоящего Порядка.

------------------------------

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 27 июня 2018 г. N 738 "Об утверждении Правил ведения Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния".

------------------------------

Приложение
к Порядку оказания Фондом пенсионного
и социального страхования Российской
Федерации бесплатной помощи
застрахованному лицу или лицу,
имеющему право на получение
страхового обеспечения, утвержденному
приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской
Федерации
от 19 апреля 2023 г. N 314н

(Рекомендуемый образец)

В

    +-----------------------------------------------------+

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-----------------------------------------------------+

          (наименование территориального органа Фонда

       пенсионного и социального страхования Российской

                          Федерации)

От

    +-----------------------------------------------------+

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-----------------------------------------------------+

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           +-----+  +-----+ +-----+ +---+

        СНИЛС заявителя    ¦ ¦ ¦ ¦- ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           +-----+  +-----+ +-----+ +---+

                           +-----------------------+

        ИНН заявителя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           +-----------------------+

                   Заявление об оказании бесплатной помощи

     Прошу  оказать  бесплатную   помощь,   необходимую   для   получения

страхового обеспечения в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13

Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном

страховании  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством".

     Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:

 +--+   пособие по временной нетрудоспособности (за исключением  пособия

 ¦  ¦   по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет  средств

 +--+   страхователя в  соответствии  с  пунктом  1  части  2   статьи 3

        Федерального закона  от  29.12.2006  N 255-ФЗ  "Об  обязательном

        социальном страховании на случай временной нетрудоспособности  и

        в связи с  материнством"),  пособие  по  беременности  и  родам,

        единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие

        по уходу за ребенком

 +--+

 ¦  ¦   социальное пособие на погребение

 +--+

Сведения о заявителе:

+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------+

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

         +-+         +-------+     +-----------+

 паспорт ¦ ¦  серия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         +-+         +-------+     +-----------+

             +---+ +---+ +-------+

 дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +---+ +---+ +-------+

кем выдан

+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------+

                                  +-+     +-----------+

 временное удостоверение личности ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                  +-+     +-----------+

               +---+ +---+ +-------+

 действует до  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               +---+ +---+ +-------+

               +-+        +-------+     +-----------+

 иной документ ¦ ¦ серия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               +-+        +-------+     +-----------+

               +---+ +---+ +-------+

 действует до  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               +---+ +---+ +-------+

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

 (почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,

 улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием

                           кода)

Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя

+--------------------------------------------------------------------------------+

¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+--------------------------------------------------------------------------------+

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

                +-----------+

 доверенность N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                +-----------+

              +---+ +---+ +-------+

 дата выдачи  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              +---+ +---+ +-------+

              +---+ +---+ +-------+

 действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              +---+ +---+ +-------+

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

         +-+        +-------+     +-----------+

 паспорт ¦ ¦ серия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         +-+        +-------+     +-----------+

              +---+ +---+ +-------+

 дата выдачи  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              +---+ +---+ +-------+

кем выдан

+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------+

                                    +-+     +-----------+

 временное удостоверение личности   ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                    +-+     +-----------+

              +---+ +---+ +-------+

 действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              +---+ +---+ +-------+

               +-+       +-------+     +-----------+

 иной документ ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               +-+       +-------+     +-----------+

              +---+ +---+ +-------+

 действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              +---+ +---+ +-------+

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

 (почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,

 улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием

                           кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

          +-----------------------+

 ИНН      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

          +-----------------------+

          +-------------------+

 КПП      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

          +-------------------+

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица

+---------+---------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                           ¦

+-+-+-+-+-+-+-------------------------------------------¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                           ¦

+-+-+-+-+-+-+-------------------------------------------¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                           ¦

+-------------------------------------------------------+

_____________________________    ________________________________________

   (дата подачи заявления)          (подпись заявителя/ представителя)

     Согласен на обработку  персональных данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.

                  _________________________________________

                      (подпись заявителя/представителя)