Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы -> Нормативно-справочная информация -> Информационное взаимодействие в сфере ОМС -> 3аявления в сфере ОМС" для использования в работе бланков следующих форм:

"Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц";

"Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе";

"Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования";

"Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".

Заместитель председателя

С.Г. Кравчук

Приложение

Форма

                                     ____________________________________

                                   В ____________________________________

                                      (наименование страховой медицинской

                                            организации (филиала))

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о включении в единый регистр застрахованных лиц

     Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я  являюсь)

(нужное  подчеркнуть)  в  регистр  застрахованных  лиц  по  обязательному

медицинскому  страхованию  и  выдать  мне   (гражданину,   представителем

которого я являюсь) (нужное подчеркнуть)  в  соответствии  с  Федеральным

законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации"

(отметить знаком "V" при необходимости):

+--+

¦  ¦ выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.

+--+

                   Учетные данные застрахованного лица

                    1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________

             (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                            удостоверяющем личность 1)

------------------------------

1 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

------------------------------

                                                           +--+      +--+

1.3 Отчество (при наличии) 2 ______________ 1.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦

                                                           +--+      +--+

------------------------------

2 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

+---+                             +---+

¦   ¦1) работающий гражданин      ¦   ¦9) неработающее лицо без

¦   ¦Российской Федерации;        ¦   ¦гражданства;

+---¦                             +---¦

¦   ¦2) работающий постоянно      ¦   ¦10) неработающее лицо, имеющее

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦право на медицинскую помощь в

¦   ¦Федерации  иностранный       ¦   ¦соответствии с Федеральным законом

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦"О беженцах";

+---¦                             +---¦

¦   ¦3) работающий временно       ¦   ¦11) временно пребывающий на

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦территории Российской Федерации в

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦соответствии с договором о

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦Евразийском экономическом союзе,

¦   ¦                             ¦   ¦подписанным в г. Астане 29 мая

¦   ¦                             ¦   ¦2014 г. (далее договор о ЕАЭС)

¦   ¦                             ¦   ¦трудящийся иностранный гражданин

¦   ¦                             ¦   ¦государств - членов ЕАЭС;

+---¦                             +---¦

¦   ¦4) работающее лицо без       ¦   ¦12) член Коллегии Евразийской

¦   ¦гражданства;                 ¦   ¦экономической комиссии (далее

¦   ¦                             ¦   ¦Комиссия);

+---¦                             +---¦

¦   ¦5) работающее лицо, имеющее  ¦   ¦13) должностное лицо Комиссии;

¦   ¦право на медицинскую помощь в¦   ¦

¦   ¦соответствии с Федеральным   ¦   ¦

¦   ¦законом "О беженцах";        ¦   ¦

+---¦                             +---¦

¦   ¦6) неработающий гражданин    ¦   ¦14) сотрудник органа ЕАЭС,

¦   ¦Российской Федерации;        ¦   ¦находящийся на территории

¦   ¦                             ¦   ¦Российской Федерации.

+---¦                             +---¦

¦   ¦7) неработающий постоянно    ¦   ¦15) Гражданин РФ, постоянно

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦проживающий на территории

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦Республики Абхазия;

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦

+---¦                             +---¦

¦   ¦8) неработающий временно     ¦   ¦16) Гражданин РФ, постоянно

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦проживающий на  территории

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦Республики Южная Осетия.

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦

+---+                             +---+

Не    являюсь   высококвалифицированным  специалистом   и   членом  семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним  в

организации оказания медицинской помощи лицом 3 _________________________

                                            (подпись застрахованного лица

                                                или его представителя)

------------------------------

3 Поле обязательное для заполнения.

------------------------------

1.6 Дата рождения: __________________ 1.7 Месторождения:_________________

                  (число, места, год)                     (указывается

_________________________________________________________________________

 в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8 Вид документа, удостоверяющего  личность,  или  паспорт  иностранного

гражданина, либо иной  документ,  установленный  федеральным законом  или

признаваемый   в   соответствии   с  международным  договором  Российской

Федерации  в  качестве  документа,  удостоверяющего личность иностранного

гражданина _________________________________ (___________________________

1.9 Серия ________ Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _______________________________________________________

                    (название государства; лило без гражданства)

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 4:

------------------------------

4 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦  ¦лицо без определённого места жительства 5.

+--+

------------------------------

5 Отмечается знаком "V".

------------------------------

1.13 Адрес места пребывания 6 (указывается в случае пребывания гражданина

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

------------------------------

6 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

в Российской Федерации 7:

------------------------------

7 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

а) вид документа ________________________________________________________

б) серия ________________________ в) номер ______________________________

г) кем и когда выдан ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.15  Срок   действия   вида  на  жительство   или   другого   документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской   Федерации   (для   иностранного   гражданина   и  лица   без

гражданства):

                с _______________________   по ______________________

                   (число, месяц, год)          (число, месяц, год)

1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного  с трудящимся государства

- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________

дата подписания _________________, с _______________ по _________________

Наименование организации, город _________________________________________

1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории  членов

коллегии   Комиссии,   должностных   лиц   и   сотрудников  органов ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия __________________________   б) номер __________________________

1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора

о   ЕАЭС  о  праве  отдельных  категорий иностранных граждан государств -

членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____________________

_________________________________________________________________________

1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________

_______________________________ с ________________ по ___________________

1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.21 Контактная информация:

1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________

1.22 Приоритетные    способы    информирования  и  (или)  информационного

сопровождения застрахованного лица:

+---+                                +---+

¦   ¦SMS-информирование;             ¦   ¦Почтовая рассылка;

+---¦                                +---¦

¦   ¦Электронная почта;              ¦   ¦Телефонный обзвон;

+---¦                                +---¦

¦   ¦Информирование посредством      ¦   ¦Иные способы информирования

¦   ¦системы обмена текстовыми       ¦   ¦(указать):

¦   ¦сообщениями для мобильных       ¦   ¦_______________________________

¦   ¦платформ (мессенджеры);         ¦   ¦

+---+                                +---+

           2. Сведения о представителе застрахованного лица  8

------------------------------

8 Сведения о представителе застрахованного лица 8

------------------------------

2.1 Фамилия ________________________ 2.2 Имя ____________________________

             (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                            удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

               +--+      +--+

2.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   2.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

2.6 Гражданство: ________________________________________________________

                      (название государства; лило без гражданства)

                              +---+     +---+           +---+

2.7 Статус законного          ¦   ¦Мать ¦   ¦Опекун     ¦   ¦Усыновитель

представителя застрахованного ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦

лица (нужное отметить         +---¦     +---¦           +---¦

знаком "V"):                  ¦   ¦Отец ¦   ¦Попечитель ¦   ¦По

                              ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦доверенности

                              ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦

                              +---+     +---+           +---+

2.8 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.9 Серия ________ Номер ___________ 2.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

2.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного  представителя

застрахованного лица:

Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)

2.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

2.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

2.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 9:

------------------------------

9 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦  ¦лицо без определённого места жительства 10.

+--+

------------------------------

10 Отмечается знаком "V".

------------------------------

2.15 Адрес  места  пребывания 11  (указывается    в   случае   пребывания

гражданина  по  адресу  отличному  от   адреса   регистрации   по   месту

жительства):

------------------------------

11 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

2.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

2.17 Адрес электронной почты ____________________________________________

        3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________  _____________________ Дата: _____________

(подпись застрахованного лица/  (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

     его представителя 12)

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

                  (подпись представителя страховой  (расшифровка подписи)

                 медицинской организации (филиала))

                                                    М.П.

+--+

¦  ¦ Согласен(на)  на  индивидуальное информационное сопровождение СМО на

+--+ всех этапах оказания медицинской помощи и  по  вопросам  организации

     оказания медицинской  помощи в  системе ОМС,  а  также на устное или

     письменное   информирование  по  указанным  мной   контактным данным

     (СМС-сообщение,       приложение-мессенджер,   электронное   письмо,

     телефонный обзвон,  почтовая рассылка,  иные способы индивидуального

     информирования) в рамках законодательства  ОМС  (о порядке получения

     полиса,  необходимости   прохождения  профилактических   медицинских

     осмотров,    диспансеризации,    диспансерного   наблюдения,    иное

     информирование) 13 и получение выписки о  полисе  ОМС   из   единого

     регистра застрахованных лиц по электронной почте.

------------------------------

13 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

------------------------------

_____________________________________   _________________________________

  (подпись застрахованного лица/               (расшифровка подписи)

      его представителя) 12

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

+--+

¦  ¦ Согласие на обработку персональных данных в соответствии с  частью 4

+--+ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

     данных", даю согласие на обработку моих персональных данных,   в том

     числе    сведений,   содержащихся    в   копии  основного документа,

     удостоверяющего личность,  адреса  электронной почты, включая  сбор,

     запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

     изменение), использование, обезличивание,   блокирование,  удаление,

     уничтожение.

_____________________________________   _________________________________

  (подпись застрахованного лица/               (расшифровка подписи)

      его представителя) 12

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

13 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _________________.

------------------------------

Форма

                                   В ____________________________________

                                      (наименование страховой медицинской

                                            организации (филиала)

                                         Территориального фонда ОМС)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

     Прошу  приостановить  действие  моего  полиса  (полиса   гражданина,

представителем  которого  я  являюсь)  (нужное  подчеркнуть)  в   связи с

поступлением на военную или приравненную к  ней  службу  (за  исключением

проходящих военную службу по призыву).

                    1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии) 1_____________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

               +--+      +--+

1.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   1.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                               удостоверяющем личность)

1.7 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия _______ 1.9 Номер _________ 1.10 Дата выдачи __________________

                                                      (число, месяц, год)

1.11 Кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.12 Гражданство: _______________________________________________________

                       (название государства; лицо без гражданства)

1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________

_________________________________________________________________________

1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________

1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______

_________________________________________________________________________

1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

2 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

------------------------------

           2. Сведения о представителе застрахованного лица  3

------------------------------

3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

2.4 Дата рождения: __________________ 2.5 Гражданство ___________________

                  (число, месяц, год)

2.6 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.7 Серия _______ 2.8 Номер _________ 2.9 Дата выдачи ___________________

                                                      (число, месяц, год)

2.10 Кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________

        3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________  _____________________  Дата: ____________

(подпись застрахованного лица/  (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

    его представителя) 4

------------------------------

4 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

                   (подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

                  медицинской организации (филиала)

                    Территориального фонда ОМС)        М.П.

Форма

                                   В ____________________________________

                                      (наименование страховой медицинской

                                            организации (филиала))

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

     Прошу  переоформить  мне  (гражданину,  представителем    которого я

являюсь)   (нужное   подчеркнуть)   полис   обязательного    медицинского

страхования  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "Об   обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное  отметить  знаком

"V") и выдать мне полис ОМС

+--+

¦  ¦ в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;

+--+

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

+--+

¦  ¦1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты

¦  ¦рождения;

+--¦

¦  ¦2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся  в

¦  ¦полисе;

+--¦

¦  ¦3) окончанием срока действия полиса 1.

+--+

------------------------------

1 Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

                    1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________

             (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                            удостоверяющем личность 2)

------------------------------

2 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

------------------------------

1.3 Отчество (при наличии) 3 ____________________________________________

                             (указывается в точном соответствии с записью

                                  в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

3 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

1.4 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

+---+                             +---+

¦   ¦1) работающий гражданин      ¦   ¦9) неработающее лицо без

¦   ¦Российской Федерации;        ¦   ¦гражданства;

+---¦                             +---¦

¦   ¦2) работающий постоянно      ¦   ¦10) неработающее лицо, имеющее

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦право на медицинскую помощь в

¦   ¦Федерации  иностранный       ¦   ¦соответствии с Федеральным законом

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦"О беженцах";

+---¦                             +---¦

¦   ¦3) работающий временно       ¦   ¦11) временно пребывающий на

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦территории Российской Федерации в

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦соответствии с договором о

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦Евразийском экономическом союзе,

¦   ¦                             ¦   ¦подписанным в г. Астане 29 мая

¦   ¦                             ¦   ¦2014 г. (далее договор о ЕАЭС)

¦   ¦                             ¦   ¦трудящийся иностранный гражданин

¦   ¦                             ¦   ¦государств - членов ЕАЭС;

+---¦                             +---¦

¦   ¦4) работающее лицо без       ¦   ¦12) член Коллегии Евразийской

¦   ¦гражданства;                 ¦   ¦экономической комиссии (далее

¦   ¦                             ¦   ¦Комиссия);

+---¦                             +---¦

¦   ¦5) работающее лицо, имеющее  ¦   ¦13) должностное лицо Комиссии;

¦   ¦право на медицинскую помощь в¦   ¦

¦   ¦соответствии с Федеральным   ¦   ¦

¦   ¦законом "О беженцах";        ¦   ¦

+---¦                             +---¦

¦   ¦6) неработающий гражданин    ¦   ¦14) сотрудник органа ЕАЭС,

¦   ¦Российской Федерации;        ¦   ¦находящийся на территории

¦   ¦                             ¦   ¦Российской Федерации.

+---¦                             +---¦

¦   ¦7) неработающий постоянно    ¦   ¦15) Гражданин РФ, постоянно

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦проживающий на территории

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦Республики Абхазия;

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦

+---¦                             +---¦

¦   ¦8) неработающий временно     ¦   ¦16) Гражданин РФ, постоянно

¦   ¦проживающий в Российской     ¦   ¦проживающий на  территории

¦   ¦Федерации иностранный        ¦   ¦Республики Южная Осетия.

¦   ¦гражданин;                   ¦   ¦

+---+                             +---+

Не   являюсь    высококвалифицированным    специалистом  и  членом  семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним  в

организации оказания медицинской помощи лицом 4 _________________________

                                            (подпись застрахованного лица

                                                или его представителя)

------------------------------

4 Поле обязательное для заполнения.

------------------------------

               +--+      +--+

1.5 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   1.6 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

1.7 Место рождения: _____________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                               удостоверяющем личность)

1.8 Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________

1.9 Серия ________  Номер ___________ 1.10 Дата выдачи __________________

                                                      (число, месяц, год)

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _______________________________________________________

                       (название государства; лицо без гражданства)

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 5:

------------------------------

5 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦  ¦лицо без определённого места жительства 6.

+--+

------------------------------

6 Отмечается знаком "V".

------------------------------

1.13 Адрес  места  пребывания 7  (указывается    в   случае    пребывания

гражданина  по  адресу  отличному  от   адреса   регистрации   по   месту

жительства):

------------------------------

7 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

1.14 Сведения   о   документе,   подтверждающем   регистрацию   по  месту

жительства в Российской Федерации 8:

------------------------------

8 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

а) вид документа ________________________________________________________

б) серия __________________________ в) номер ____________________________

г) кем и когда выдан ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.15  Срок   действия   вида  на  жительство   или   другого   документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской   Федерации   (для   иностранного   гражданина   и  лица   без

гражданства):

                с _______________________   по ______________________

                   (число, месяц, год)          (число, месяц, год)

1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся  государства

- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________

дата подписания _________________, с _____________ по ___________________

Наименование организации, город _________________________________________

1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории  членов

коллегии   Комиссии,   должностных   лиц   и  сотрудников  органов  ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия __________________________ б) номер ____________________________

1.18 Категория   застрахованного   лица  в   соответствии  с  положениями

договора  о  ЕАЭС  о  праве  отдельных  категорий     иностранных граждан

государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ________

_________________________________________________________________________

1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________

_________________________________________________________________________

_______________________________ с ________________ по ___________________

1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.21 Контактная информация:

1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________

1.22 Приоритетные    способы    информирования  и  (или)  информационного

сопровождения застрахованного лица:

+---+                                +---+

¦   ¦SMS-информирование;             ¦   ¦Почтовая рассылка;

+---¦                                +---¦

¦   ¦Электронная почта;              ¦   ¦Телефонный обзвон;

+---¦                                +---¦

¦   ¦Информирование посредством      ¦   ¦Иные способы информирования

¦   ¦системы обмена текстовыми       ¦   ¦(указать):

¦   ¦сообщениями для мобильных       ¦   ¦_______________________________

¦   ¦платформ (мессенджеры);         ¦   ¦

+---+                                +---+

 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных

                                данных  9

------------------------------

9 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

               +--+      +--+

2.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   2.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

           3. Сведения о представителе застрахованного лица  10

------------------------------

10 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

------------------------------

3.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

3.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

3.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

               +--+      +--+

3.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   3.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

3.6 Гражданство: ________________________________________________________

                        (название государства; лицо без гражданства)

                              +---+     +---+           +---+

3.7 Статус законного          ¦   ¦Мать ¦   ¦Опекун     ¦   ¦Усыновитель

представителя застрахованного ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦

лица (нужное отметить         +---¦     +---¦           +---¦

знаком "V"):                  ¦   ¦Отец ¦   ¦Попечитель ¦   ¦По

                              ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦доверенности

                              ¦   ¦     ¦   ¦           ¦   ¦

                              +---+     +---+           +---+

3.8 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

3.9 Серия ________ Номер ___________ 3.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

3.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного  представителя

застрахованного лица:

Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)

3.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

3.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

3.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 11:

------------------------------

11 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦  ¦лицо без определённого места жительства 12.

+--+

------------------------------

12 Отмечается знаком "V".

------------------------------

3.15 Адрес  места  пребывания 13 (указывается    в   случае    пребывания

гражданина  по  адресу  отличному  от   адреса   регистрации   по   месту

жительства):

------------------------------

13 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

------------------------------

             +-----------------+

а) почтовый  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ б) субъект

    индекс   +-----------------+    Российской

                                    Федерации ___________________________

                                              (республика, край, область,

                                                        округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

                (село, поселок и т.п.)        (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

3.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

3.17 Адрес электронной почты ____________________________________________

        4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________  _____________________ Дата: _____________

(подпись застрахованного лица/  (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

     его представителя 14)

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

                  (подпись представителя страховой  (расшифровка подписи)

                 медицинской организации (филиала))

                                                    М.П.

+--+

¦  ¦ Согласен(на)  на  индивидуальное информационное сопровождение СМО на

+--+ всех этапах оказания медицинской помощи и  по  вопросам  организации

     оказания медицинской  помощи в  системе ОМС,  а  также на устное или

     письменное   информирование  по  указанным  мной   контактным данным

     (СМС-сообщение,       приложение-мессенджер,   электронное   письмо,

     телефонный обзвон,  почтовая рассылка,  иные способы индивидуального

     информирования) в рамках законодательства  ОМС  (о порядке получения

     полиса,  необходимости   прохождения  профилактических   медицинских

     осмотров,    диспансеризации,    диспансерного   наблюдения,    иное

     информирование) 15 и получение выписки о  полисе  ОМС   из   единого

     регистра застрахованных лиц по электронной почте.

------------------------------

15 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _____________.

------------------------------

_____________________________________   _________________________________

  (подпись застрахованного лица/               (расшифровка подписи)

      его представителя) 14

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

+--+

¦  ¦ Согласие на обработку персональных данных в соответствии с  частью 4

+--+ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

     данных", даю согласие на обработку моих персональных данных,  в  том

     числе    сведений,   содержащихся    в   копии  основного документа,

     удостоверяющего личность,  адреса  электронной почты, включая  сбор,

     запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

     изменение), использование, обезличивание,   блокирование,  удаление,

     уничтожение.

_____________________________________   _________________________________

  (подпись застрахованного лица/               (расшифровка подписи)

      его представителя) 14

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Форма

                                     ____________________________________

                                   В ____________________________________

                                      (наименование страховой медицинской

                                            организации (филиала)/

                                         Территориального фонда ОМС)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на

                          материальном носителе

     В соответствии с Федеральным законом  "Об  обязательном  медицинском

страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

+--+

¦  ¦1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса

¦  ¦гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть)

¦  ¦на материальном носителе N __________________________________________

+--¦

¦  ¦2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского

¦  ¦страхования.

+--+

                    1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии)  1 ___________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

               +--+      +--+

1.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   1.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                               удостоверяющем личность)

1.7 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия ________ 1.9. Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ______________

Кем выдан _______________________________________________________________

1.12 Гражданство: _______________________________________________________

                     (название государства; лицо без гражданства)

1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________

1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______

_________________________________________________________________________

1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

2 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

------------------------------

           2. Сведения о представителе застрахованного лица  3

------------------------------

3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

2.4 Дата рождения: ___________________ 2.5 Гражданство __________________

                   (число, месяц, год)

2.6 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.7 Серия ________ 2.8. Номер ___________ 2.9 Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________

        3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________  _____________________  Дата: ____________

(подпись застрахованного лица/  (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

    его представителя) 4

------------------------------

4 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

                   (подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

                  медицинской организации (филиала)

                    Территориального фонда ОМС)        М.П.

Форма

                                   В ____________________________________

                                      (наименование страховой медицинской

                                            организации (филиала)/

                                         Территориального фонда ОМС)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ЗАПРОС

на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений

             о полисе обязательного медицинского страхования

     Прошу предоставить выписку из единого  регистра  застрахованных  лиц

сведений о полисе обязательного медицинского страхования.

                    1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии)  1 ___________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

               +--+      +--+

1.4 Пол:  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦   1.5 Дата рождения _______________________

               +--+      +--+                       (число, месяц, год)

   нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                                удостоверяющем личность)

1.7 Вид документа, удостоверяющего  личность,  или  паспорт  иностранного

гражданина, либо иной документ,  установленный  федеральным  законом  или

признаваемый   в   соответствии   с  международным  договором  Российской

Федерации в качестве  документа,  удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия ________ 1.9 Номер ___________ 1.10 Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _______________________________________________________

                    (название государства; лило без гражданства)

1.12 Гражданство: _______________________________________________________

                      (название государства; лицо без гражданства)

1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________

_________________________________________________________________________

1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________

1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______

_________________________________________________________________________

1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

2 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

------------------------------

           2. Сведения о представителе застрахованного лица  3

------------------------------

3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе,

                           удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

                            (указывается в точном соответствии с записью

                                в документе, удостоверяющем личность)

2.4 Дата рождения: ___________________ 2.5 Гражданство __________________

                   (число, месяц, год)

2.6 Вид   документа,  удостоверяющего  личность  или паспорт иностранного

гражданина, либо  иной  документ,  установленный  федеральным законом или

признаваемый   в  соответствии  с   международным   договором  Российской

Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.7 Серия ________ 2.8. Номер ___________ 2.9 Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________

        3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________  _____________________  Дата: ____________

(подпись застрахованного лица/  (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

    его представителя) 4

------------------------------

4 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

                   (подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

                  медицинской организации (филиала)

                    Территориального фонда ОМС)        М.П.

Форма

                                 ВЫПИСКА

      из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного

                        медицинского страхования

                    Информация о застрахованном лице

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                       +--+      +--+

Пол (нужное отметить знаком "V")  муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦

                                       +--+      +--+

Гражданство: ____________________________________________________________

Единый номер полиса ОМС: ________________________________________________

Срок действия полиса ОМС (указываются):

- дата начала действия полиса ОМС ______________________________________;

- дата окончания действия полиса ОМС: __________________________________.

- полис ОМС бессрочный.

             Информация о страховой медицинской организации

Реестровый номер: _______________________________________________________

Наименование: ___________________________________________________________

Номер телефона: _________________________________________________________

Субъект Российской Федерации: ___________________________________________

                          (территория страхования (наименование субъекта)