Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 мая 2022 г. N 313н “Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы” (документ не вступил в силу)

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 мая 2022 г. N 313н
“Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы”

В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506), приказываю:

1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступает в силу с 1 июня 2023 г.

3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.

Министр

А.О. Котяков

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 августа 2022 г.

Регистрационный № 69549

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 23 мая 2022 г.
N 313н

(форма)

                            В ___________________________________________

                              (полное наименование бюро медико-социальной

                              экспертизы в городах и районах, являющегося

                                 филиалом главного бюро (главного бюро

                                    медико-социальной экспертизы по

                                 соответствующему субъекту Российской

                                   Федерации, находящегося в ведении

                                Министерства труда и социальной защиты

                                  Российской Федерации, главного бюро

                              медико-социальной экспертизы, находящегося

                                  в ведении иных федеральных органов

                               исполнительной власти, Федерального бюро

                               медико-социальной экспертизы), в которое

                                         подается заявление)

                              ___________________________________________

                           от ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                           Статус заявителя _____________________________

                                           (получатель услуги, законный

                                          (уполномоченный) представитель)

                               Заявление

               о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать ________________________________________________________:

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

+-+

¦ ¦ копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;

+-+

+-+

¦ ¦ копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;

+-+

+-+

¦ ¦ индивидуальную  программу  реабилитации   или   абилитации   инвалида

+-+ (ребенка-инвалида);

провести медико-социальную экспертизу ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

с целью (нужное указать):

+-+

¦ ¦ определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате

+-+ несчастного  случая на производстве,  профессионального  заболевания,

катастрофы на  Чернобыльской  АЭС  и других радиационных или  техногенных

катастроф  либо в результате ранения, контузии, увечья  или  заболевания,

полученных  в  период  прохождения  военной  службы,  в   случаях,  когда

законодательством  Российской Федерации  предусматривается предоставление

семье умершего мер социальной поддержки.

Сведения об умершем:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и

                    дата актовой записи о смерти)

_________________________________________________________________________

              (сведения об инвалидности (при наличии) умершего)

________________________________________________________________________;

                  (сведения о родственных связях с умершим)

+-+  

¦ ¦ выдачи   дубликата   справки,   подтверждающей    факт   установления

+-+ инвалидности,  степени  утраты  профессиональной   трудоспособности в

процентах _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

+-+

¦ ¦ выдачи    новой    справки,    подтверждающей    факт    установления

+-+ инвалидности, в  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения гражданина;

+-+

¦ ¦ внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или

+-+ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в  связи  с  изменениями

персональных  данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения  технических

ошибок (описок, опечаток,  грамматических или арифметических ошибок  либо

подобных ошибок);

+-+

¦ ¦ внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или

+-+ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в   связи   с изменением

антропометрических   данных   инвалида   (ребенка-инвалида),   уточнением

характеристик  ранее  рекомендованных  видов  реабилитационных  и   (или)

абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;

+-+

¦ ¦ включения в  индивидуальную  программу  реабилитации  или  абилитации

+-+ ребенка-инвалида  рекомендаций о товарах и  услугах,  предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт

средств (части средств) материнского (семейного) капитала;

+-+

¦ ¦ обжалования  решения  бюро  медико-социальной  экспертизы  в  городах

+-+ и  районах,  являющегося   филиалом  главного  бюро  (далее  -  бюро)

_______________________________________________________ в целях изменения

                (полное наименование бюро)

_________________________________________________________________________

                             (указать цель)

+-+

¦ ¦ обжалования  решения  главного  бюро   медико-социальной   экспертизы

+-+ по соответствующему  субъекту  Российской Федерации,  находящегося  в

ведении  Министерства  труда  и социальной защиты  Российской  Федерации,

главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося  в  ведении иных

федеральных  органов   исполнительной   власти   (далее  -  главное бюро)

_______________________________________________________ в целях изменения

          (полное наименование главного бюро)

________________________________________________________________________;

                             (указать цель)

+-+

¦ ¦ иной целью,  установленной   законодательством  Российской  Федерации

+-+ (указать) __________________________________________________________.

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

+-+

¦ ¦ с личным присутствием (очно);

+-+

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:

+-+

¦ ¦ сурдопереводу

+-+

+-+

¦ ¦ тифлосурдопереводу

+-+

+-+

¦ ¦ без личного присутствия (заочно);

+-+

+-+

¦ ¦ дистанционно с применением информационно-коммуникационных  технологий

+-+ (при обжаловании решения бюро, главного бюро).

3. Сведения  о  получателе   услуги   по   проведению   медико-социальной

экспертизы:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

              (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                     лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги

(при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий   полномочия    законного    (уполномоченного)

представителя ___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

               (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                      лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

5. Прошу   результаты   предоставления   услуги   по  проведению  медико-

социальной экспертизы:

+-+

¦ ¦ вручить в бюро,  главном  бюро,  Федеральном  бюро  медико-социальной

+-+ экспертизы;

+-+

¦ ¦ направить почтовым отправлением по адресу ___________________________

+-+

________________________________________________________________________;

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

+-+

¦ ¦ направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной

+-+ государственной информационной системы "Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении

заявления через Единый портал).

6. Предпочтительный способ  информирования о ходе рассмотрения  заявления

получателя услуги   (его  законного  или  уполномоченного  представителя)

(нужное отметить):

+-+

¦ ¦ по телефону, включая сотовую связь;

+-+

+-+

¦ ¦ CMC - информирование;

+-+

+-+

¦ ¦ посредством почтовых отправлений;

+-+

+-+

¦ ¦ по электронной почте;

+-+

+-+

¦ ¦ личный кабинет на Едином  портале (при  направлении  заявления  через

+-+ Единый портал).

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

+-+

¦ ¦ Подтверждаю согласие  на  обработку  персональных  данных  получателя

+-+ услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в

порядке, предусмотренном  Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных"(1), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах,    в   целях   и   объеме,   необходимом    для    проведения

медико-социальной экспертизы.

 _______________________   ___________________   _______________________

 Дата (день, месяц, год)   (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

------------------------------

(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.