Резолютивная часть постановления объявлена 16 октября 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 октября 2025 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе судьи Арукаевой И.В.,

при осуществлении видеозаписи и ведении протокола секретарем судебного заседания Хакимовой Э.А.,

при участии в судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи до перерыва присутствующих в Арбитражном суде Самарской области представителей:

истца - Морозовой В.В. (доверенность от 01.08.2025) и Емельяновой А.В. (доверенность от 30.09.2025),

ответчика - Прокофьева М.Ю. (доверенность от 01.01.2025),

а также при участии в Арбитражном суде Поволжского округа после перерыва представителей истца - Морозовой В.В. (доверенность от 01.08.2025) и Емельяновой А.В. (доверенность от 30.09.2025),

в отсутствие после перерыва ответчика - извещен надлежащим образом,

рассмотрев в порядке упрощенного производства кассационную жалобу акционерного общества "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания)

на принятое в порядке упрощенного производства постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.04.2025

по делу N А55-38928/2024

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 6311018192) к акционерному обществу "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) о взыскании штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - истец, ТФОМС Самарской области) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу "Астрамед-МС" (страховая медицинская компания) (далее - ответчик, АО "Астрамед-МС", страховая компания) о взыскании 6000 руб. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022.

Дело рассмотрено судом первой инстанции в порядке упрощенного производства по правилам статьи 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 31.01.2025 (резолютивная часть решения от 24.01.2025) в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением от 03.04.2025 Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд решение суда первой инстанции отменил. Принял по делу новый судебный акт, которым исковое заявление удовлетворил, взыскал с АО "Астрамед-МС" в пользу ТФОМС Самарской области штраф в сумме 6000 руб.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, ответчик обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судом норм материального права и несоответствие выводов, сделанных судом, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Истец представил отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, обжалуемый судебный акт без изменения.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ кассационные жалобы на решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде кассационной инстанции без вызова сторон. С учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, а также доводов кассационной жалобы и возражений относительно кассационной жалобы суд может вызвать лиц, участвующих в деле, в судебное заседание.

В судебном заседании суда кассационной инстанции до перерыва участвовали представители сторон. После перерыва, объявленного до 15 часов 00 минут 16.10.2025, в суд кассационной инстанции явились представители истца. Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 АПК РФ), представителя в суд не направил.

В силу части 5 статьи 163 АПК РФ лица, участвующие в деле и присутствовавшие в зале судебного заседания до объявления перерыва, считаются надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания, и их неявка в судебное заседание после окончания перерыва не является препятствием для его продолжения.

Арбитражный суд Поволжского округа, проверив законность обжалуемого судебного акта на основании глав 29 и 35 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, объяснениях и пояснениях к ней, изучив материалы дела, приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 3 статьи 288.2 АПК РФ основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 настоящей статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможно восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом и страховой медицинской организацией Акционерное общество "Страховая компания "АСКОМЕД", именуемой страховой медицинской организацией, заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2022 N 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

17 марта 2023 года между сторонами заключено дополнительное соглашение N 3 к договору финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 пунктом 1 которого стороны установили, что в связи с присоединением 16 марта 2023 года Акционерного общества "Страховая компания "АСКОМЕД" к страховой медицинской компания "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество), в договор внести изменения и считать страховой медицинской организацией страховую медицинскую компанию "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество).

На основании приказа ТФОМС Самарской области от 25.07.2024 N 222 проведена внеплановая выездная тематическая проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ответчика за период с 01.05.2024 по 30.06.2024, результаты которой оформлены актом от 30.07.2024.

Как установлено проверяющими, ответчиком допущено два случая нарушения пункта 2.27 договора, выразившиеся в нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи.

Раздел II договора предусматривает перечень обязанностей АО "Астрамед-МС", в частности осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами" (пункт 2.27 договора).

В соответствии с пунктом 6 договора страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

Ответчик, не согласившись с вышеуказанным требованием, представил в ТФОМС Самарской области свои возражения (письмо от 06.08.2024 N 22.01/2453).

Истец в письме от 09.08.2024 N Исх/4841) отклонил указанные возражения ответчика, посчитав их необоснованными, поскольку в соответствии с главой XV Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, действовавших в спорный период (далее Правила ОМС), страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации - страховых представителей, в том числе об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, о перечне заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, перечне медицинских организаций, в которых можно получить указанную медицинскую помощь, а также о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

Как указал истец в ходе проверки выявлено, что при рассмотрении обращения застрахованного лица Сомова А.Б. от 27.04.2024 N 1004-666/24 по вопросу защиты прав на соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, АО "Астрамед-МС" в своем ответе от 07.05.2024 N 22.01-01/1400 не информировало Сомова А.Б. о возможности получения медицинской помощи в иной медицинской организации Самарской области, рекомендовав заявителю самому обратиться к лечащему врачу поликлиники для записи на исследования в другую медицинскую организацию.

Также в ответе АО "Астрамед-МС" от 31.05.2024 N 22.01-01/1724 Сомову А.Б. при рассмотрении обращения заявителя от 17.05.2024 N 1004-766/24 по вопросу нарушения сроков ожидания медицинской помощи на исследование (ФКС), отсутствует информация о возможности проведения данного диагностического исследования в иной медицинской организации.

Таким образом, в нарушение главы XV Правил ОМС, при рассмотрении обращений Сомова А.Б. (от 27.04.2024 N 1004-666/24, от 17.05.2024 N 1004-766/24) ответчик осуществил информационное сопровождение в неполном объеме.

Претензия от 21.10.2024 N Исх/6412, направленная ТФОМС Самарской области в адрес ответчика, отклонена последним письмом от 31.10.2024 N 22.10-01/3443.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции сослался на отсутствие вины ответчика в не проведении диагностических исследований застрахованного лица.

Суд первой инстанции посчитал установленным, что у ответчика отсутствовала возможность обеспечить получение Сомовым А.Б. медицинской помощи в СДЦ по направлениям N 1951, N 1952, N 1953 в связи с отсутствием фактической возможности у СДЦ оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024 год в установленные в ней сроки.

При рассмотрении обращения Сомова А.Б. от 17.05.2024 г. N 1004-766/24 последнему были даны дополнительные пояснения о причинах сложившейся ситуации при выдаче направления N 2381 для проведения планового диагностического исследования фиброколоноскопия в условиях ГБУЗ СГКБ N1 им. Н.И. Пирогова, разъясняющие, что запись на исследование произведена врачом ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России на ближайшую дату - 16.07.2024 г., обозначенную в информационной системе ЕМИАС, с учетом объема выделенных ГБУЗ СГКБ N1 им. Н.И. Пирогова квот для проведения эндоскопических исследований в рамках амбулаторно - поликлинической помощи.

В связи с изложенным, судом установлено, что у ответчика отсутствовала возможность обеспечить получение Сомовым А.Б. медицинской помощи в ГБУЗ СГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова по направлению N 2381 в связи с отсутствием фактической возможности у ГБУЗ СГКБ N1 им. Н.И. Пирогова оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024 год в установленные в ней сроки.

Суд счел неподтвержденными доводы истца о неисполнении ответчиком обязанности по информационному сопровождению застрахованного лица.

Суд апелляционной инстанции, отменяя указанное решение, правомерно руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) пришел к обоснованному выводу, что страховой компанией нарушены положения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Так, как верно указано судом, отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 3, частями 1-3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помои, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо, а также расчёт коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 статьи 3, статьей 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учётом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утверждённой территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В силу статей 10, 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Они имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, выбор врача, получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьями 37-39 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках настоящего спора судами установлено, что, Сомов А.Б. застрахован ответчиком в рамках обязательного медицинского страхования.

Как было указано выше, 27.04.2024 Сомов А.Б. обратился к ответчику с жалобой (вх. от 27.04.2024 N 1004- 666/24) на нарушение его прав со стороны АО "Самарский диагностический центр" (далее - СДЦ), выражающееся в несоблюдении сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроков ожидания отдельных диагностических обследований, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов.

При этом, в жалобе Сомов А.Б. выражал просьбу обеспечить получение медицинской помощи в СДЦ по направлениям N 1951, N 1952, N1953, выданным филиалом N3 ФГБУ ФНКЦР ФМБА России, в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год.

В рамках рассмотрения вышеуказанного обращения, ответчиком был направлен письменный запрос в СДЦ.

В ответе на запрос от 06.05.2024 директор СДЦ Санагин В.П. пояснил, что в настоящее время в АО "СДЦ" превышены объемные показатели на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные АО "СДЦ" в рамках госзадания, о чем руководство АО "СДЦ" ежемесячно информирует Министерство здравоохранения Самарской области и ТФОМС Самарской области".

Кроме того, в ответе на запрос отмечалось, что направления на исследования в АО СДЦ" по полису ОМС получают пациенты со всех районов города Самары и Самарской области, в том числе инвалиды I, II, III групп, беременные женщины и дети.

В связи с этим очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев, по платным услугам и ДМС - более 3-х недель.

Согласно положениям статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с Территориальной программой на 2024 год объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС для конкретной медицинской организации, работающей в системе ОМС, устанавливается Комиссией.

В данном случае, СДЦ не были выполнены исследования в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные СДЦ, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024 N 7 и Решением от 18.07.2024 N 27, составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Кроме того, раздел 7 Территориальной программы на 2024 год предусматривает сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением обследований при подозрении на онкологическое заболевание).

В ответе на запрос ответчика от 06.05.2024 г. директором СДЦ Санагиным В.П. также было сообщено, что в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенных СДЦ, очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев.

Суд первой инстанции посчитал установленным, что в ответе от 07.05.2024 N 22.01- 01/1400 "АСКОМЕД" представил Сомову А.Б. исчерпывающую информацию о сложившейся ситуации, включая причины, по которым не имеет возможности обеспечить оказание медицинской помощи в СДЦ, а также дополнительно разъяснило порядок выдачи направлений лечащим врачом и о необходимости обращения к последнему с целью получения соответствующих направлений в иное медицинское учреждение с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой на 2024 год.

При рассмотрении обращения Сомова А.Б. от 17.05.2024 N 1004-766/24 последнему были даны дополнительные пояснения о причинах сложившейся ситуации при выдаче направления N 2381 для проведения планового диагностического исследования фиброколоноскопия в условиях ГБУЗ СГКБ N1 им. Н.И. Пирогова, разъясняющие, что запись на исследование произведена врачом ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России на ближайшую дату - 16.07.2024, обозначенную в информационной системе ЕМИАС, с учетом объема выделенных ГБУЗ СГКБ N1 им. Н.И. Пирогова квот для проведения эндоскопических исследований в рамках амбулаторно - поликлинической помощи.

В указанную квоту входят эндоскопические исследования ФГДС, ФКС. Расписание составляется на календарный год исходя из нагрузки персонала и оборудования при оказании медицинской помощи в том числе пациентам стационара. Таким образом, ежедневно для проведения эндоскопических исследований в рамках АПП выделяются 4 талона: 3 талона на проведение ФГДС и 1 талон на проведение ФКС.

В связи с изложенным, у ответчика отсутствовала возможность обеспечить получение Сомовым А.Б. медицинской помощи в ГБУЗ СГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова по направлению N 2381.

Из материалов дела следует, что, продолжая рассмотрение жалобы Сомова А.Б., ответчик провел медико-экономическую экспертизу. Согласно заключению эксперта страховщика Галкиной Ю.А. от 14.06.2024 N 388 со стороны АО "Самарский диагностический центр" имело место нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Решением от 14.06.2024 N 206 страховщик предложил АО "Самарский диагностический центр" уплатить неустойку, предусмотренную пунктом 2.1 приложения N 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2024 год.

Не согласившись с заключением медико-экономической экспертизы страховщика, АО "Самарский диагностический центр" 04.07.2024 обратилось в установленном законом порядке с претензией ("протоколом разногласий") в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области.

Последний провел повторную медико-экономическую экспертизу. В экспертном заключении от 17.07.2024 N 7 указано, что 3 исследования (ВЭП, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКг) не были выполнены в связи с превышением объема показателей на проведение исследований, выделенных АО "Самарский диагностический центр". На этом основании эксперт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области пришел к выводу, что нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, не имело места, экспертами страховщика допущены нарушения при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 18.07.2024 N 27 претензия АО "Самарский диагностический центр" признана обоснованной, неустойка отменена.

Вопреки выводам комиссии о нарушении прав Сомова А.Б. в части сроков ожидания медицинской помощи, ТФОМС СО при проведении повторной медико-экономической экспертизы не усмотрел нарушений прав Сомова А.Б. в части сроков ожидания медицинской помощи, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024 N 7 и Решением N 27 от 18.07.2024, составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Согласно части 7 и части 8 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией, территориальным фондом и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 9 статьи 14 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Пунктом 230 Правил ОМС также предусмотрено, что в соответствии со статьей 14 Федерального закона страховая медицинская организация в порядке, установленном настоящими Правилами, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Содержание информационного сопровождения и порядок его осуществления раскрыты в разделе XV Правил ОМС, в соответствии с пунктом 231 которых Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), о: 1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы; 2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; 3) порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе; 4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; 5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования; 6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными; 7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь); 8) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Согласно пункту 234 Правил ОМС работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, подготовка к информированию списков лиц, подлежащих диспансеризации, включая углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в соответствии с запланированным медицинской организацией планом-графиком проведения профилактических мероприятий, организация индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации.

Информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, а также региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, интегрированной с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования и работающей круглосуточно (далее - информационный ресурс). Страховые медицинские организации при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц вправе использовать любые способы связи, в том числе Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 248 Правил ОМС).

Как указал суд апелляционной инстанции, судом первой инстанции отказано в удовлетворении заявления ТФОМС со ссылкой на то, что отсутствует вина ответчика в не проведении диагностических исследований застрахованного лица. Суд первой инстанции посчитал установленным, что невозможность исследований обусловлена превышением лимита на эти исследования в тех медицинских учреждениях, куда Сомов А.Б. был направлен (Самарский диагностический центр и Больницам им. Пирогова).

Однако, как установлено судом апелляционной инстанции, нарушения, которые были установлены в действиях страхового общества, заключаются в нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи.

Как указал суд апелляционной инстанции, Сомов Александр Борисович застрахован по обязательному медицинскому страхованию в "АСКОМЕД" АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК) филиал в Самарской области (далее - Страховая компания). В целях оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Сомов А.Б. прикреплён к Самарской больнице филиал N 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России, расположенной по адресу: 443099, г. Самара, ул. Степана Разина, д. 48.

Сомов А.Б. 22.04.2024 обратился за оказанием медицинской помощи в Самарскую больницу филиал N 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России, где врачом-кардиологом Калининым А.Н. Сомову А.Б. были выданы три направления в СДЦ для прохождения диагностических обследований: СтрессЭхоКГ, ВЭП и ЭхоКГ.

Через сайт АО "Самарский диагностический центр" в сети "Интернет" Сомов А.Б. 24.04.2024 направил три заявки для установления ему даты и времени прохождения диагностических обследований, указанных в направлениях, что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера.

От АО "Самарский диагностический центр" на электронную почту Сомова А.Б. 24.04.2024 пришли подтверждения принятия его заявок, которым были присвоены ГО 79046 от 24.04.2024, ГО 79047 от 24.04.2024, ГО 79048 от 24.04.2024, что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера.

От АО "Самарский диагностический центр" на электронную почту Сомова А.Б. 24.04.2024 пришли ответы на его заявки следующего содержания: "До конца июня свободного времени на данное обследование в ДЦ нет", что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера.

В соответствии с разделом 7 Территориальной программы на 2024 год, утверждённой постановлением Правительства Самарской области от 25.12.2023 N 1108, сроки ожидания проведения отдельных диагностических обследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).

Сомов А.Б. 27.04.2024 обратился с жалобой в страховую компанию, где она была зарегистрирована за N 1004-666/24, с просьбой защитить его права на своевременное получение медицинской помощи, обеспечив получение им медицинской помощи в СДЦ по направлениям больницы N 1951, 1952, 1953, в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год.

Из страховой компании Сомов А.Б. получил ответ от 07.05.2024 N 22.01-01/1400, в котором ему было рекомендовано самостоятельно обратиться к лечащему врачу Самарской больницы филиал N 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России для выдачи направления на исследования в другую медицинскую организацию. 22.05.2024 Сомов А.Б. был вынужден обратиться в ТФОМС Самарской области (копия обращения от 22.05.2024 N Вх/О/634 - прилагается) по вопросу защиты его права на получение медицинской помощи.

Между тем, в рамках рассмотрения обращения Сомова А.Б., работниками отдела защиты прав застрахованных ТФОМС Самарской области была достигнута договоренность о проведении Сомову А.Б. вышеуказанных исследований в ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П.Полякова" 05.06.2024 года.

Сомову были даны разъяснения о медицинских учреждениях готовых оказать медицинскую помощь в установленные законом сроки.

Таким образом, как указал суд апелляционной инстанции, именно ТФОМС Самарской области восстановил нарушенное право застрахованного лица на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, путем информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи: определил перечень медицинских организаций, в которых в спорный период возможно было получить спорные диагностические обследования, уточнил сроки ожидания медицинской помощи и организовал и проконтролировал ее оказание Сомову А.Б.

В силу статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пунктов 2.24, 2.27 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Самарской области и ответчиком 30.12.2022, ответчик обязан осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами ОМС.

Страховые компании обладают широким перечнем полномочий, опосредующих и необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц. За выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, ответчику гарантировано вознаграждение.

Как правильно указано судом апелляционной инстанции, в спорных случаях ответчиком, принявшим на себя в силу Закона N 326-ФЗ и договора о финансовом обеспечении ОМС вышеуказанные обязательства, не было оказано содействие Сомову А.Б. в восстановлении нарушенных прав на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год.

Ответчик ограничился направлением Сомову А.Б. ответов от 07.05.2024 N 22.01-01/1400, от 31.05.2024 N22.01.-01/1724, фактически явившихся формальными отписками, что явилось поводом для обращения Сомова А.Б. в ТФОМС Самарской области.

Таким образом, страховая компания ненадлежащим образом исполнила принятые на себя обязательства по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункты 2.24, 2.27 договора).

Как установлено судом апелляционной инстанции, в спорный период в Территориальной программе на 2024 год участвовала 171 медицинская организация, из которых, аналогичные диагностические обследования (Стресс-ЭхоКГ, ВЭП и ЭхоКГ), кроме АО "Самарский диагностический центр", выполняли: ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П.Полякова", ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД - Медицина" города Самара".

Во исполнение основного принципа осуществления обязательного медицинского страхования, в случае, если АО "Самарский диагностический центр" не могло выполнить данное обследование в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, то в вышеуказанных медицинских организациях возможно было своевременное проведение диагностических обследований.

В соответствии с Правилами ОМС страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации - страховых представителей, в том числе об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, о перечне заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, перечне медицинских организаций, в которых можно получить указанную медицинскую помощь, а также о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования до сведения всех участников ОМС доведены методические рекомендации "По взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи" (письмо ФОМС от 26.02.2021 N 00-10-30-04/1101).

Следовательно, при рассмотрении обращения Сомова А.Б. (от 27.04.2024), страховой компанией в нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Самарской области и Страховой компанией от 30.12.2022, в должной мере не осуществлено информационное сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

Оснований для переоценки установленным судом обстоятельству у суда кассационной инстанции не имеется.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу, что страховой компанией нарушены положения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Кроме того, следует принять во внимание, что Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Самарского областного суда от 09.06.2025 по гражданскому делу N 33-4964/2025 были удовлетворены требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области в интересах Сомова А.Б., заявленные к АО "Астрамед-МС" о компенсации морального вреда ввиду неосуществления информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

Как указано в названном определении, вопреки доводам ответчика, своевременный ответ страховой компании на жалобу Сомова А.Б. не свидетельствует об исполнении обязанности по обеспечению организации информирования и сопровождения застрахованного лица при оказании ему медицинской помощи, поскольку содержащаяся в ответе информация не являлась достаточной для восстановления нарушенных прав, фактически Сомову А.Б. указано на необходимость вновь записаться на прием к врачу и получить новое направление в медицинскую организацию, при этом, не указаны организации, которые в установленный срок готовы провести медицинское обследование, и не установлена возможность проведения подобного рода обследований в медицинских организациях.

Вопреки доводам кассационной жалобы юридические факты, имеющие значение для разрешения данного спора, установлены судом апелляционной инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, с учетом предмета и оснований исковых требований, всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, а окончательные выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. Всем доводам, участвующих в деле лиц, судом с достаточно мотивированным обоснованием дана надлежащая правовая оценка.

Доводы заявителя жалобы не влияют на законность обжалуемого судебного акта, несогласие заявителя с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств не является основанием для отмены принятых судебных актов в суде кассационной инстанции.

Иная оценка заявителем кассационной жалобы установленных судом фактических обстоятельств дела и толкование положений закона не означает допущенной судом при рассмотрении дела судебной ошибки.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены постановления Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.04.2025 не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.04.2025 по делу N А55-38928/2024 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, обжалованию в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит.