(1).jpg)
Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. № 195 “Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации”
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2633), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению № 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению № 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению № 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению № 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению № 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению № 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению № 9;
форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению № 10.
| Председатель Фонда | С.А. Афанасьев |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г.
Регистрационный № 21256
Записи выполняются на русском языке Приложение № 1
печатными буквами чернилами черного цвета. к приказу Фонда социального страхования
Допускается использование гелевой, капиллярной, РФ
перьевой ручки. Записи не должны заходить от 17.06.2011 № 195
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
+-----------------------------------------------------+
В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-----------------------------------------------------+
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------+
От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-----------------------------------------------------+
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): +-+
. пособие по временной нетрудоспособности +-¦
. пособие по беременности и родам +-+
. единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки +-+
беременности +-¦
. единовременное пособие при рождении ребенка +-¦
. ежемесячное пособие по уходу за ребенком +-+
. пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или +-+
профессиональным заболеванием +-+
. отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту +-+
лечения и обратно +-+
+-+ +-+
путем перечисления в кредитную организацию +-+ почтовым переводом +-+
+-------------------------------------------------------------------+
1 наименование банка +-------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------+ +-----------------+
счет N +---------------------------------------+ БИК +-----------------+
Сведения о получателей пособия (оплаты отпуска):
+-----------------------------------------------------------------------------------+
I. +-----------------------------------------------------------------------------------+
(Ф.И.О.)
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
+-+ +-------+ +-----------+ +---+ +---+ +-------+
паспорт +-+ серия +-------+ N +-----------+ дата выдачи +---+ +---+ +-------+
+-+ +-----------+ +---+ +---+ +-------+
временное удостоверение личности +-+ N +-----------+ действует до+---+ +---+ +-------+
+-+ +---+ +-------------+ +---+ +---+ +-------+
иной документ +-+ серия +---+ N +-------------+ действует до+---+ +---+ +-------+
III. Сведения о месте жительства (пребывания) +---------------------------------------------+
+---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
I. Единовременного пособия при рождения ребенка:
+---+ +---+ +-------+ +---------+
справка ф N 24 от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
2 свидетельство о рождении ребенка от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
3 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
1 Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.
2 Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской
Федерации.
3 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного
государства.
+---+ +---+ +-------+ +---------+
справка от другого родителя о неполучении пособия от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
решение об установлении опеки от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
Решение об усыновлении от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход
+---+ +---+ +-------+ +---------+
от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
решение об установлении над ребенком опеки от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +---------+
4 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка
+-+ +-+
(детей)+-+ либо свидетельство о его (их) смерти +-+
+-+ +-+ +-+ +---+ +---+
справка от отца +-+ матери +-+ обоих родителей +-+ о неполучении пособия от +---+ +---+
+-------+ +---------+ +---+ +---+ +-------+ +---------+
+-------+ N +---------+ от +---+ +---+ +-------+ N +---------+
+---+ +---+ +-------+ +-----+
5 справка о неполучении пособия по другим местам работы от +---+ +---+ +-------+ N +-----+
+-+ +-+ +-+ +-+
Постоянное проживание +-+ работа +-+ в зоне с правом на отселение +-+ в зоне отселения +-+
+-+
в зоне с льготным социально-экономическим статусом +-+
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
данных, указанных в заявлении
__________________________________________________________ +---+ +---+ +-------+
(Подпись заявителя/его уполномоченного представителя +---+ +---+ +-------+
(дата подачи заявления)
6 +-----------------------------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
+-----------------------------------------------------------------------------------+
(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"
или "внешнее совместительство)
+-----+ +-----+ +-----+ +---+
СНИЛС заявителя +-----+- +-----+- +-----+ +---+
+-----------------------+
ИНН нетрудоспособного +-----------------------+
+-+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+
7 Заявление работника о замене календарных годов ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦
+-+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+
8 Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии законодательством,
+-+ +---+ +---+ +-------+ +---+ +---+ +-------+
действовавшим в 2010 году +-+ *расчетный период +---+ +---+ +-------+- +---+ +---+ +-------+
*число календарных дней, приходящихся на период, за который
+-----+
учитывается заработная плата +-----+
* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной
ставки, денежной содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ
+-------------+ +---+
9 сведения о среднем заработке за расчетный период +-------------+ +---+
+---+ +---+ +-------+ +---+ +---+ +-------+
Период простоя с +---+ +---+ +-------+ по +---+ +---+ +-------+
+---+ +---+
10 Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается с +---+ +---+
+-------+ +---+ +---+ +-------+
+-------+ по +---+ +---+ +-------+ +-+
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным +-+
___________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя)
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
___________________________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_________________________
4 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного
государства.
5 Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
6 Раздел заполняется работодателем получателя по временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки,
аналогичные по содержанию строкам строкам раздела “Заполняется работодателем” листка
нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
7 Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие
(предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ
“Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством”.
8 Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от
08.12.2010 № 343-ФЗ “О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном социальном
страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” порядка исчисления
пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального
закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальным страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством” в редакции, действовавшей в 2010 году.
9 Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах данная строка не заполняется.
10 Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона
29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством” пособие по временной нетрудоспособности не
назначается.
Записи выполняются на русском языке Приложение № 2
печатными буквами чернилами черного цвета, к приказу Фонда социального страхования
или с применением печатающих устройств. РФ
Допускается использование гелевой, капиллярной, от 17.06.2011 № 195
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей
форма
Опись заявлений и документов, необходимых
для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий
Сведения о страхователе:
+-------------------+ +-------------------+
Регистрационный номер +-------------------+ / +-------------------+
+---------+
Код подчиненности +---------+
+-----------------------+ +-----------------+
ИНН +-----------------------+ КПП +-----------------+
+---------------------------------------------------------+
Настоящим удостоверяется, что +---------------------------------------------------------+
(наименование страхователя)
представил в +---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих
видов пособий:
| № п/п | Фамилия и инициалы заявителя | *вид выплаты | Краткое наименование представленных документов | Количество страниц | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Документы представил: ____________________________________________________________ _______________
(должность,Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя -
физического лица (его уполномоченного представителя)
** Документы принял: _____________________________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального (подпись)
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации) ---------------
дата
____________________________
*Заполняется путем проставления кода:«1» -пособие по временной нетрудоспособности; «2» - пособие по
беременности и родам; «3» - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности; «4» - единовременное пособие при рождении ребенка;
«5» - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; «6» - пособие по временной нетрудоспособности
в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
**Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской
Федерации.
Приложение № 3
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
Приложение № 4
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
*Страхователь __________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер ___________________ / __________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП _______________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица ___________________________
_________________________________________________________________________
**Заявитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ № _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты
в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об
особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам
пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на
производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска
застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска,
установленного законодательством Российской Федерации) на весь период
лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской
Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.
№ 294, необходимо представить в ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
______________________
* Заполняется в случае направления извещения страхователю
** Заполняется в случае направления извещения заявителю
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие
документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю
(ям)
________________________________________________________________________:
(вид выплаты)
***1) __________________________________________________________________,
2) __________________________________________________________________,
3) __________________________________________________________________,
4) __________________________________________________________________,
5) __________________________________________________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
_________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного
представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
представителя)
________________ __________________________
(дата) (подпись)
-----------------------
*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или
сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и
инициалы не указываются.
**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих
документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю
организации (обособленного подразделения), страхователю – физическому
лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его
уполномоченному представителю).
Приложение № 5
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного
представителя)
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от __________ № _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что _________________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, отказано в
назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
*Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности
получил:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)
_________________ __________________________
(дата) (подпись)
-------------------------
* Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия
по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу
(его уполномоченному представителю).
Приложение № 6
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
Приложение № 7
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
Приложение № 8
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
Приложение № 9
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. страхователя - физического
лица)
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от __________ № _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения
(возмещения)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя/ наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Адрес заявителя: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода)
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294,
возвращаются _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Регистрационный номер __________________ / __________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя – физического лица ____________
_________________________________________________________________________
без рассмотрения в связи с _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
*Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения) / Ф.И.О. страхователя – физического лица
(его уполномоченного представителя)
_________________ __________________________
(дата) (подпись)
---------------------
*Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении
документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю
организации (обособленного подразделения), страхователю – физическому
лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение № 10
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
| №№ пп | Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) | Фактические начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) | Кол-во дней по графику в данном месяце | Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего) | Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце | Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) | Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце | Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) | Начисленные премии в данный месяц* | Иное ** | Сумма* (руб.) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 12 | |||||||||||
| Итого: | |||||||||||
| Сумма заработка всего (руб.) | |||||||||||
| Количество месяцев | 12 | ||||||||||
| Средний месячный заработок (руб.) | |||||||||||
| Среднее кол-во дней в месяце | 29,4 | ||||||||||
| Средний дневной заработок (руб.) | |||||||||||
| Кол-во дней отпуска | |||||||||||
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) | |||||||||||
_____________________________
* Указать вид премии и за какой период
**Указать основания
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
______________________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя –
физического лица (его уполномоченного представителя)
М.П.
Дата _________________
Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. № 195 “Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации”
Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г.
Регистрационный № 21256
Текст приказа официально опубликован не был
Обзор документа
В 2011 г. ФСС РФ реализует в Карачаево-Черкесии и Нижегородской области пилотный проект. Он касается, в частности, назначения и выплаты пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.
Утверждены формы документов, применяемых для осуществления соответствующих выплат в регионах, участвующих в пилотном проекте.
Это различные заявления: о выплате пособия (оплате отпуска), о возмещении расходов (на выплату пособия по временной нетрудоспособности, социального пособия на погребение, на оплату 4 дополнительных выходных одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами), о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным соответствующих видов пособий. Извещение о представлении недостающих документов или сведений. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности или в рассмотрении документов (сведений). Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.
