© gzorgz / Фотобанк Фотодженика

Медсанчасть не смогла избежать уплаты финансовой санкции (на счет ТФОМС) в связи с выявленными дефектами оказания медпомощи. Дефект состоял в непроведении пациенту с ИБС после ОКС:

• исследований уровня КФК (креатинфосфокиназы), при том, что этого требуют как стандарт медпомощи, так на п. 3.9.5 Критериев качества специализированной медпомощи взрослым при ИБС. Кроме того, суд принял во внимание инструкцию к применению для препарата "роксера", который был назначен пациенту. Инструкция предполагает, что может иметь место дозозависимое повышение активности КФК в плазме крови, в случае повышения активности КФК более чем в 5 раз выше верхней границы нормы терапию следует приостановить. На этом основании суд сделал вывод, что отслеживание уровня КФК имеет большое значение для определения безопасности назначенного лечения, а лечение пациента в данном случае без контроля уровня КФК нарушает его право на безопасную и качественную медицинскую помощь;
• проведения УЗИ БЦА: данное исследование также является обязательным, при этом медсанчасть не только не выполнила его сама, но и не рекомендовала пациенту провести его после выписки в условиях поликлиники, при том что пациенту при госпитализации был назначен препарат "метопролол", а инструкция по его медприменению данного запрещает прием препарат при выраженном нарушении периферического кровообращения. Поскольку именно УЗИ БЦА может позволить врачам сделать вывод о том, есть ли у пациента выраженное нарушение периферического кровообращения или нет, оно должно быть выполнено для определения безопасности назначенного лечения (препарата "метопролол"). Данное упущение суд расценил как грубое нарушение Критериев качества специализированной медпомощи взрослым при ИБС и прав пациента на качественную медицинскую помощь.

Медсанчасть, не оспаривая указанные дефекты медпомощи, ссылалась на некоторые "процедурные" нарушения:

• дефекты были выявлены ТФОМС при проведении ЭКМП, однако оснований для проведения ЭКМП у терфонда не было. (Ранее эти же дефекты были выявлены и СМО, однако акт повторной ЭКМП от СМО был признан незаконным);
• кроме того, спорная финансовая санкция, по сути, является договорной неустойкой по договору между медсанчастью и СМО о финобеспечении ОМС. ТФОМС же – не будучи стороной данного договора – требовать неустойку не имеет права!

Однако суды указали на следующее:

• действительно, изначально дефекты были выявлены СМО во время проведения целевой ЭКМП. Медсанчасть, не согласная с выводами ЭКМП, направила в СМО претензию, и СМО, отозвав акт ЭКМП, провела по данному случаю повторную экспертизу. Между тем, полномочий на проведение повторной ЭКМП у СМО нет, поэтому акт этой повторной ЭКМП признан неправомочным;
• в связи с этим указанные дефекты медпомощи признаны как допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;
• согласно п. 67 Порядка контроля медпомощи ОМС в случае выявления терфондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО в ходе МЭЭ или ЭКМП, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медорганизации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи;
• при этом согласно договору между СМО и медсанчастью о финобеспечении ОМС денежные средства на оплату медпомощи являются целевыми, и их остаток подлежит возврату в ТФОМС области. Поскольку в адрес СМО спорная сумма не была уплачена, ТФОМС является надлежащим истцом;
• взыскиваемые денежные средства представляют собой необоснованно оплаченную сумму, не являются штрафом и уж тем более не являются дополнительной выплатой в качестве меры публично-правовой ответственности. Медсанчасть при оказании медпомощи по рассматриваемому страховому случаю допустило нарушение, которое влечет уменьшение оплаты страхового случая. Решение об уменьшении платы за спорный случай приняла Комиссия ТФОМС по контролю за деятельностью СМО и МО;
• наконец, действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны медучреждения и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны фонда. А согласно ст. 1102 Гражданского кодекса лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Верховный Суд РФ отказал медсанчасти в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 22 июня 2022 г. № 310-ЭС22-9055).