Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 5 мая 2014 г. № 3166 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)" (не вступил в силу)

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; № 30, ст. 4590; № 43, ст. 5971; № 48, ст. 6728; 2012, № 26, ст. 3446; № 31, ст. 4322; 2013, № 9, ст. 874, № 27, ст. 3477) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 6;

1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 7;

1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 8;

1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению №11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований, согласно приложению № 15;

1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, согласно приложению № 16;

1.17. выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 17;

1.18. справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в едином реестре лицензий Росздравнадзора согласно приложению № 18;

1.19. заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 19.

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. № 3063-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 ноября 2007 г., регистрационный № 10480);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. № 6448-Пр/10 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. № 3063-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании медицинской деятельности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный № 18242).

Врио руководителя

М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 июля 2014 г.

Регистрационный № 33347

Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

 Регистрационный номер ___________________________________________ от __________________________________

                           заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

                                                                     В Федеральную службу по надзору

                                                                         в сфере здравоохранения

                                                                 (территориальный орган Росздравнадзора)

                                                Заявление

           о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением

               указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                                   инновационного центра "Сколково")*

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ № _______     Адрес __________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ № _______
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ________________________________ Номер _______________________________
12.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:
12.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ ______________________________________ Дата _________________________________ Номер ________________________________
12.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ Дата _________________________________ Номер ________________________________
12.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

      К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается  опись

 документов согласно приложению N 2.

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ____________ 20___ г.                                                        ____________________

                                                                                          (подпись)

                                                                                             М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                            Опись документов

 Настоящим  удостоверяется,  что  соискатель  лицензии   на   осуществление   медицинской   деятельности

 _______________________________________________________________________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

 представил  в  Росздравнадзор  (территориальный  орган  Росздравнадзора)  нижеследующие   документы для

 предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Сведения, подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Доверенность

                   Документы сдал                                      Документы принял

         соискатель лицензии/уполномоченный                    должностное лицо Росздравнадзора

         представитель соискателя лицензии:                (территориального органа Росздравнадзора)

        ____________________________________                ________________________________________

            (Ф.И.О., должность, подпись)                         (Ф.И.О., должность, подпись)

        ____________________________________                Дата ___________________________________

              (реквизиты доверенности)                      Входящий N______________________________

                                                            Количество листов ______________________

                        М.П.                                                 М.П.

_____________________________

* Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения

от 5 мая 2014 г. № 3166

                                                Реквизиты

    документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

      инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую

                                              деятельность

 _______________________________________________________________________________________________________

         (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" _______________ 20___ г.                               _____________________

                                                                    (подпись)

                                                                       М.П.

Приложение № 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

 Регистрационный номер _______________________________ от _______________________________

 заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

                                                                     В Федеральную службу по надзору

                                                                          в сфере здравоохранения

                                                                 (территориальный орган Росздравнадзора)

                                                Заявление

                   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                                   инновационного центра "Сколково")*

 Регистрационный N __________________________________ лицензии на осуществление медицинской деятельности

 от "___" _______________________ 20____ г.,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

      I. B связи с (нужное указать):

      реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

      реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

      изменением наименования лицензиата;

      изменением адреса места нахождения лицензиата;

      изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

      изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

      изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ № _________________________         Адрес _____________________	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ № _________________________         Адрес _____________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ № _________________________ Адрес _____________________	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ № _________________________ Адрес _____________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия ______________________________________________ № _________________________________________________________ Адрес ____________________________________________________
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

      II. В связи с (нужное указать):

      изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

      изменением перечня выполняемых работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,   ранее не

 указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

 медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

      истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),  на  виды  деятельности,   наименования которых

 изменены, не содержащей (не содержащих) перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

 лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ №________________________________________________ Адрес _____________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ №________________________________________________ Адрес _____________________________________________
9.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
12.	** в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности ** в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________________ _____________________________ Дата _________________________ Номер _______________________
12.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ__________________________________________ Дата _____________________________________________ Номер ____________________________________________
12.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	** в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности ** в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
14.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

      К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается  опись

 документов согласно приложению N 2.

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20___ г.                          _____________________

                                                              (подпись)

                                                                 М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                            Опись документов

      Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                (наименование лицензиата/правопреемника)

 представил  в  Росздравнадзор  (территориальный  орган  Росздравнадзора)  нижеследующие   документы для

 переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 I. В связи с (нужное указать):

      реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

      реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

      изменением наименования лицензиата;

      изменением адреса места нахождения лицензиата;

      изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

      изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

      изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

      прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

 медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности
4.	Доверенность

 II. В связи с (нужное указать):

      изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

      изменением перечня выполняемых работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,   ранее не

 указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Доверенность

                    Документы сдал                                     Документы принял

   лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата  должностное лицо Росздравнадзора (территориального

                                                                     органа Росздравнадзора)

   _______________________________________________       _______________________________________________

             (Ф.И.О., должность, подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)

   _______________________________________________       Дата __________________________________________

               (реквизиты доверенности)                  Входящий N_____________________________________

                                                         Количество листов _____________________________

                         М.П.                                                  М.П.

_____________________________

* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                                Реквизиты

    документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

      инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую

                                              деятельность

 _______________________________________________________________________________________________________

             (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20___ г.                                          _______________________

                                                                               (подпись)

Приложение № 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

     Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих

                документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности

           (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

            другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                                  инновационного центра "Сколково")*

      В соответствии  с  частью 8  статьи 13  Федерального  закона  от  4  мая   2011 г.      № 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения"  в  результате  рассмотрения   Росздравнадзором     (территориальным органом

 Росздравнадзора)  заявления  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности

 (регистрационный          входящий          N_______          от___________          20__           г.)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к нему документов установлено:

      заявление  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности   оформлено с

 нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                                     (указать выявленные нарушения)

 документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных    видов    деятельности",    представлены    не    в    полном     объеме     (отсутствуют):

 _______________________________________________________________________________________________________

                                      (указать перечень документов)

      Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет  о  необходимости   устранения в

 тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

      В  случае  непредставления  соискателем  лицензии  в  тридцатидневный  срок     надлежащим образом

 оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности  и   (или) в

 полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на

 осуществление медицинской деятельности и прилагаемые  к  нему  документы  будут  возвращены  соискателю

 лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности".

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора         _____________  ___________________

                                                                (подпись)         (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

           о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих

          документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим

             медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

             медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

                    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

      В  соответствии  с  частью 12  статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ   "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения"  в  результате  рассмотрения   Росздравнадзором     (территориальным органом

 Росздравнадзора)  заявления  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности

 (регистрационный входящий N____ от ____________ 20__ г.)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                (наименование лицензиата/правопреемника)

 в связи с (нужное указать):

      реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

      реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

      изменением наименования лицензиата;

      изменением адреса места нахождения лицензиата;

      изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

      изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

      изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

      изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

      изменением перечня выполняемых работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,   ранее не

 указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

 медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, установлено:

      заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности   оформлено с

 нарушением требований, установленных статьей 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                                     (указать выявленные нарушения)

 документы, указанные в статье 18 Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

 отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):

 _______________________________________________________________________________________________________

                                      (указать перечень документов)

      Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет  о  необходимости   устранения в

 тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

      В случае непредставления  лицензиатом  в  тридцатидневный  срок  надлежащим  образом  оформленного

 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в  полном  объеме

 прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление

 медицинской деятельности будет возвращено лицензиату  на  основании  части  14  статьи 18  Федерального

 закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора         _____________  ___________________

                                                                (подпись)         (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

___________________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

      о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

              исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

                  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

                            на территории инновационного центра "Сколково")*

                                     и прилагаемых к нему документов

      В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в

 результате  рассмотрения  Росздравнадзором  (территориальным  органом  Росздравнадзора)     заявления о

 предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности  (регистрационный  входящий  N_______

 от_________ 20__г.)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к  нему  документов,  уведомляет  о  возврате  заявления  о  предоставлении   лицензии на

 осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

      ** несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных                                     видов                                      деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                          (указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных                                     видов                                      деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                          (указать мотивированное обоснование причин возврата)

 Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые

 к нему документы на ______ л. в 1 экз.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

               о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

            деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                   инновационного центра "Сколково")* и прилагаемых к нему документов

      В  соответствии  с  частью 14  статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ   "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения"  в  результате  рассмотрения   Росздравнадзором     (территориальным органом

 Росздравнадзора)  заявления  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности

 (регистрационный входящий N____ от ________ 20__ г.)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                        (наименование лицензиата)

 и прилагаемых к  нему  документов,  уведомляет  о  возврате  заявления  о  переоформлении   лицензии на

 осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

      ** несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности": ________________________________________________________________________

                                        (указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности": ________________________________________________________________________

                                        (указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности": ________________________________________________________________________

                                        (указать мотивированное обоснование причин возврата)

      Приложение: заявление о  переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности и

 прилагаемые к нему документы на __________ л. в 1 экз.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

                    об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

            деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

           организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

                            на территории инновационного центра "Сколково")*

      В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  30  июня  2004 г.

 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения"  в  результате

 рассмотрения Росздравнадзором (территориальным  органом  Росздравнадзора)  заявления  о  предоставлении

 лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий N_____________________  от

 "___" ______________ 20___ г.)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к нему документов, уведомляет  об  отказе  в  предоставлении  лицензии  на  осуществление

 медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14  Федерального

 закона   от   4   мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О   лицензировании    отдельных       видов деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                           (указать мотивированное обоснование причин отказа)

      Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ______________20___ г. N_________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

                    об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской

            деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

           организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

                            на территории инновационного центра "Сколково")*

      В  соответствии  с  частью 18  статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ   "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в

 результате  рассмотрения  Росздравнадзором  (территориальным  органом  Росздравнадзора)     заявления о

 переоформлении  лицензии  на   осуществление   медицинской   деятельности     (регистрационный входящий

 N____________________ от "___" _____________ 20___ г.

 _______________________________________________________________________________________________________

                                        (наименование лицензиата)

 и прилагаемых к нему документов, уведомляет  об  отказе  в  переоформлении  лицензии  на  осуществление

 медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14  Федерального

 закона   от   4   мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О   лицензировании    отдельных       видов деятельности":

 _______________________________________________________________________________________________________

                         (указать мотивированное обоснование причин отказа)

      Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______________ 20___ г. N__________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

 Регистрационный номер ___________________________________ от __________________________________________

                    заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

                                                                         В Федеральную службу по надзору

                                                                                 в сфере здравоохранения

                                                                 (территориальный орган Росздравнадзора)

                                                Заявление

             о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

             осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

            частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

 Лицензия на осуществление медицинской деятельности N___________________ от "___" ____________ 20___ г.,

 предоставленная _______________________________________________________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия _________________ № _________ Адрес ___________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия _________________ № _________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20___ г.                             ______________________

                                                                 (подпись)

                                                                   М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

                о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                       инновационного центра "Сколково")* по заявлению лицензиата

      В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа   Росздравнадзора) от

 _________ 20___  г.  N___________  и  на  основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  медицинской

 деятельности       от       _________       20___       г.       регистрационный       входящий       N

 _______________________________________________________________________________________________________

 прекратить с _______________ 20___ г.  действие  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

 N______________________________________________________ от ___________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                             (Ф.И.О.)                     (подпись)     

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

                о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

              инновационного центра "Сколково")* по решению суда об аннулировании лицензии

                                на осуществление медицинской деятельности

      В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения, на  территории  инновационного  центра  "Сколково")"  и  постановлением  Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа   Росздравнадзора) от

 __________________ 20___ г. N _________________ и на основании вступившего в законную силу решения суда

 об аннулировании лицензии на осуществление  медицинской  деятельности  от  ___________________  20___г.

 N___________________________________ прекратить с "___" ____________  20___  г.  действие   лицензии на

 осуществление медицинской деятельности N____________________________ от ______________________________,

 предоставленной

 _______________________________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                       (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 12
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

                о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

     "Сколково")* в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением

          физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

      В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)  от  "___"

 _____________ 20____ г. N _______________ прекратить с "___" _______________ 20___ г. действие лицензии

 на осуществление медицинской деятельности N _____________________________ от  ________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                            (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 13
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

              о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

        инновационного центра "Сколково")* в случае назначения административного наказания в виде

              административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение

                                         лицензионных требований

      В соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере  здравоохранения",

 вступившим  в  законную  силу  решением  суда  о  назначении   административного       наказания в виде

 административного   приостановления   деятельности   лицензиата   от          ________________ 20___ г.

 N_________________ и  приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа  Росздравнадзора)   от "___"

 ____________ 20___ г. N______:

 приостановить с "___" ____________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

 N  ______________________________   от   ___________________________________________,   предоставленной

 _______________________________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской деятельности (в отношении которых вынесено  решение  суда  о  назначении  административного

 наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 на срок административного приостановления деятельности лицензиата ______________ суток.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 14
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

              о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

    "Сколково")* в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

         установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

      В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере  здравоохранения",

 вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за

 неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения  лицензионных  требований

 от  "___"  _____________  20___  г.  N_________  и  приказом    Росздравнадзора(территориального органа

 Росздравнадзора)  от  _________________  20___  г.   N_________________________________________________

 приостановить с "___" ___________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской  деятельности

 N___________________________ от ______________________________________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской деятельности (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда  о  привлечении   лицензиата к

 административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

 нарушения лицензионных требований):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 на срок исполнения вновь выданного предписания до _____________________ 20___ г.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 15
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

               о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

         "Сколково")*, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде

              административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение

                                         лицензионных требований

      В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" и

 в связи с (нужное указать):

      ** вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении  исполнения  административного

 наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата  от  "___"  ________________

 20___ г. N_________________________________________________;

      **  истечением  срока  административного   приостановления   деятельности     лицензиата, приказом

 Росздравнадзора  (территориального  органа  Росздравнадзора  )  от  "___"   ______________   20___   г.

 N___________________________;

 возобновить с  ____________  20__  г.  действие  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

 N__________________________________________ от _______________________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской  деятельности  (в  отношении  которых  действие  лицензии  на   осуществление   медицинской

 деятельности возобновлено):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение № 16
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                               Уведомление

               о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

         инновационного центра "Сколково")*, приостановленного в случае привлечения лицензиата к

     административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

                                грубого нарушения лицензионных требований

      В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" и

 приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа  Росздравнадзора)  от  "___"   ____________ 20__г.

 N____________________, в связи с истечением срока  исполнения  вновь  выданного  лицензирующим  органом

 предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения  вновь  выданного

 предписания возобновить с "___" ____________ 20___ г. действие лицензии  на  осуществление  медицинской

 деятельности N ________________________________________________________________________________________

 дата регистрации лицензии ____________________________________________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование лицензиата: ______________________________________________________________________________

 адрес места нахождения лицензиата _____________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской  деятельности  (в  отношении  которых  действие  лицензии  на   осуществление   медицинской

 деятельности возобновлено):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 17
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                                 Выписка

     из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской

    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

 другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                                              "Сколково")*

      1. Наименование лицензирующего органа.

      2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

 и организационно-правовая форма юридического лица.

      3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

      4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

      5. Идентификационный номер налогоплательщика.

      6.  Адрес  места  нахождения   юридического   лица   (адрес   места   жительства   индивидуального

 предпринимателя).

      7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих  медицинскую

 деятельность.

      8. Адреса мест осуществления медицинской деятельности.

      9. Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности.

      10. Номер и  дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

 медицинской деятельности.

      11. Дата внесения в единый реестр лицензий Росздравнадзора сведений о лицензиате.

      12. Сведения о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

      13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае его

 выдачи).

      14. Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

      15.  Основания  и  даты  проведения  проверок  лицензиатов  и  реквизиты  актов,   составленных по

 результатам проведенных проверок.

      16. Даты и реквизиты  выданных  постановлений  о  назначении  административных  наказаний  в  виде

 административного приостановления деятельности лицензиатов.

      17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа  о  приостановлении,  о  возобновлении

 действия лицензий на осуществление медицинской деятельности и реквизиты таких решений.

      18. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление  медицинской

 деятельности и реквизиты такого решения.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 18
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                                 Справка

                      об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на

      осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

    медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

       на территории инновационного центра "Сколково")* в едином реестре лицензий Росздравнадзора

      Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) сообщает (указать заявителя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности  в

 связи с (нужное указать):

      отсутствием  в  едином  реестре  лицензий  Росздравнадзора  сведений  о  конкретной    лицензии на

 осуществление медицинской деятельности;

      невозможностью определения конкретного лицензиата.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 19
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 5 мая 2014 г. № 3166

                                                Заявление

          о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                                              "Сколково")*

 _______________________________________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной

                                               регистрации

                                    индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

                               (идентификационный номер налогоплательщика)

 просит предоставить дубликат (копию)  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности,  выданной

 Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора).

 Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ____________ 20___ г.                                            ________________________

                                                                                подпись

                                                                                  М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.