Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении порядка осуществления мониторинга деятельности страховых медицинских организаций, в том числе порядка и сроков предоставления субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования сведений, необходимых для проведения указанного мониторинга, и порядка расчета значений показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций" (подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 23.06.2025)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с частью 14.1 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить:

Порядок осуществления мониторинга деятельности страховых медицинских организаций, в том числе порядок и сроки предоставления субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования сведений, необходимых для проведения указанного мониторинга, согласно приложению N 1 к настоящему приказу.

Порядок расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2.  Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2025 г.

Приложение № 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от «__»_____________ 20____ №____

Порядок осуществления мониторинга деятельности страховых медицинских организаций, в том числе порядок и сроки предоставления субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования сведений, необходимых для проведения указанного мониторинга

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок используется в целях осуществления мониторинга деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - страховые медицинские организации).

2. Мониторинг деятельности страховых медицинских организаций проводится на основании сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды).

3. Перечень используемых сокращений:

ДВН - диспансеризация взрослого населения;

ДН - диспансерное наблюдение;

ЗЛ - застрахованные лица;

ЗПЗ - защита прав застрахованных лиц;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ТПОМС - территориальная программа обязательного медицинского страхования;

ФЕРЗЛ - единый регистр застрахованных лиц;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

II. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

4. Для оценки деятельности страховых медицинских организаций используются установленные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования*(1) (далее - договор) показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций:

1) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах;

2) персонифицированный учет прикрепления застрахованных лиц;

3) доступность в получении информации для застрахованных лиц;

4) эффективность информирования о прохождении ДВН;

5) эффективность информирования о прохождении ДН;

6) защита прав ЗЛ в досудебном порядке;

7) эффективность защиты прав ЗЛ;

8) нарушение установленного порядка авансирования медицинских организаций в рамках реализации ТПОМС;

9) соотношение дебиторской задолженности медицинских организаций к объему направленных в отчетный период в медицинскую организацию целевых средств обязательного медицинского страхования в рамках ТПОМС соответствующего года;

10) доля санкций (штрафные санкции + неоплата/неполная оплата) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховой медицинской организации, не возмещенных медицинскими организациями в течение финансового года от общего объёма санкций, примененных к медицинским организациям;

11) необоснованное признание страховой медицинской организацией дефектными случаев оказания медицинской помощи по результатам проведенных территориальным фондом повторных медико-экономических экспертиз/экспертиз качества медицинской помощи;

12) качество экспертной деятельности страховой медицинской организации.

5. Источниками сведений для оценки деятельности страховых медицинских организаций являются:

а) сведения ФЕРЗЛ;

б) сведения в соответствии с формой и порядком ведения отчетности№ ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 июля 2024 г. № 118н*(2);

в) акты сверки расчетов, составляемые страховой медицинской организацией и территориальным фондом в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования в рамках договора;

г) данные мониторингов территориальных фондов в соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования;

д) данные, представленные Всероссийским союзом страховщиков.

III. Порядок и сроки предоставления сведений для оценки деятельности страховых медицинских организаций

6. Страховые медицинские организации направляют в территориальный фонд в электронном виде сведения по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку за первое полугодие 2025 года - в срок до 30 сентября 2025 года, далее - ежеквартально нарастающим итогом - на 15 день, следующий за отчетным периодом; за год - на 30 день, следующий за отчетным периодом.

7. Территориальные фонды производят расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

8. В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений согласно настоящему Порядку в целом или по отдельным показателям, информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в установленные пунктом 11 настоящего порядка сроки.

IV. Оценка показателей деятельности страховой медицинской организации

9. На основании полученных показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций территориальный фонд осуществляет оценку достижения страховой медицинской организацией показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций.

10. Оценка достижения страховой медицинской организацией показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций рассчитывается как среднее значение показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций.

11. Результаты оценки достижения показателей оценки деятельности в разрезе страховых медицинских организаций территориальный фонд направляет в электронном виде в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования за первое полугодие 2025 года - в срок до 10 октября 2025 г., далее - ежеквартально нарастающим итогом - на 20 день, следующий за отчетным периодом; за год - на 40 день, следующий за отчетным периодом.

12. На основании представленных территориальными фондами результатов оценки достижения показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций Федеральный фонд формирует рейтинг страховых медицинских организаций в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает его на своем официальном сайте в сети «Интернет» с указанием значения результата (с одним десятичным знаком после запятой) за первое полугодие 2025 года - в срок до 20 октября 2025 г., далее - ежеквартально нарастающим итогом - на 30 день, следующий за отчетным периодом; за год - на 50 день, следующий за отчетным периодом.

Приложение № 1
к Порядку осуществления
мониторинга деятельности страховых
медицинских организаций, в том числе
порядок и сроки предоставления
субъектами обязательного медицинского
страхования и участниками обязательного медицинского
страхования сведений, необходимых для проведения
указанного мониторинга, утвержденному
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от «__»_____________ 20____ №____

Сведения от страховой медицинской организации (филиала)

__________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

за ________________________________________

(период)

№	Наименование показателя	Источник представляемых данных	Результат
1	ЧЗЛнедост - количество застрахованных лиц СМО, содержащих недостоверные сведения о застрахованных лицах (недействующие документы, отсутствие сведений и пр.)	ФЕРЗЛ
2	ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации	ФЕРЗЛ
3	ЧЗЛнеприкр - количество застрахованных лиц СМО, не выбравших согласно статье 21 Федерального закона № 323-ФЗ МО для оказания в рамках ПГГ первичную медико-санитарную помощь	ФЕРЗЛ
4	ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации	ФЕРЗЛ
5	ОЗРмпэкстер - количество обращений застрахованных лиц на получении медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС	Приказ Федерального фонда от 30 июля 2024 г. № 118н «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»*(3) (далее - Приказ ЗПЗ) Строка 4.10 Графа 7 Таблица 1
6	ОЗРмпфмо - количество обращений застрахованных лиц о порядке направления и порядке оказания медицинской помощи в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти	Приказ ЗПЗ Строка 4.15 Графа 7 Таблица 1
7	ОЗРсмо - количество обращений ЗЛ за разъяснениями (консультациями), поступивших в СМО, всего	Приказ ЗПЗ Строка 4 Графа 7 Таблица 1
8	ППМИНФДВН - количество застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий	По информации ТФОМС из принятых к оплате счетов
9	ИИдвн - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий	Приказ ЗПЗ Строка 1.1+1.2+1.3 Графа 2 Таблица 10
10	ППМИНФДН - количество застрахованных лиц, прошедших диспансерное наблюдение, из числа подлежащих диспансерному наблюдению по всем основаниям	По информации ТФОМС из принятых к оплате счетов
11	ИИдн - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о прохождении диспансерного наблюдения из числа подлежащих диспансерному наблюдению по всем основаниям	Приказ ЗПЗ Строка 1.4 или 2.4 Графа 2 Таблица 10
12		Приказ ЗПЗ Строка 1 Графа 3 Таблица 3
13		Приказ ЗПЗ Строка 1 (графа 3 + графа 6) Таблица 3
14	КОЖзлсмо- количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на осуществляющую деятельность в сфере ОМС СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО от ЗЛ напрямую или через иные контрольные органы	Приказ ЗПЗ Строка 3.1.12 Графа 3 Таблица 1
15	КОЖзл- количество обоснованных жалоб застрахованных лиц, поступивших в территориальный фонд и СМО от ЗЛ напрямую или через иные контрольные органы	Приказ ЗПЗ Строка 3 Графа 3 Таблица 1
16	ЗАнаруш - количество заявок на авансирование, направленных в ТФОМС с необоснованным превышением установленного Правилами ОМС размера авансирования	По данным представленным ВСС
17	ЗАвсего - общее количество заявок на авансирование, направленных СМО в ТФОМС в отчетный период	По данным представленным ВСС
18	ДЗмо - размер сформированной за отчетный период медицинской организацией дебиторской задолженности	По данным мониторинга ТФОМС
19	ЦСОМСмо - объём целевых средств, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организации за отчётный период	По данным мониторинга ТФОМС
20	СЭМуплаченныеМО - объём санкций по результатам экспертной деятельности СМО, уплаченных МО	Акт сверки расчетов в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
21	СЭМначисленныеМО - объём санкций по результатам экспертной деятельности СМО оказанной медицинской помощи, начисленных СМО и принятых МО	Акт сверки расчетов в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
22	КОЭКМП тфомс - количество ЭКМП, необоснованно признанных СМО дефектными по результатам повторной ЭКМП, проведённой ТФОМС	Приказ ЗПЗ Строка 4 Графа 17 Таблица 7
23	КЭКМПтфомс - количество проведенных ТФОМС повторны ЭКМП оказанной медицинской помощи	Приказ ЗПЗ Строка 1 Графа 17 Таблица 7
24	ЭКМПобж - количество экспертиз качества медицинской помощи, обжалованных медицинскими организациями по результатам проведенных СМО повторных экспертиз качества медицинской помощи     ЭКМПобж=ПЭКМПобж+ВЦЭКМПобж+ВТЭКМПобж+МДЭКМПобж+ПОВТЭКМПобж	Приказ ЗПЗ Строка: 1.1.3.1.1.    +    1.1.3.2.1.    +    1.1.3.3.1.   +   1.1.3.4.1.   +   1.1.3.5.1. Графа 5 Таблица 9
25	ЭКМПнеоб - количество ЭКМП, необоснованно признанных СМО дефектными по результатам повторной ЭКМП, проведённой ТФОМС     ЭКМПнеоб= ПЭКМПнеоб+ВЦЭКМПнеоб+ВТЭКМПнеоб+МЭКМПнеоб+ПОВТЭКМПнеоб	Приказ ЗПЗ Строка: 1.1.3.1.2.    +    1.1.3.2.2.    +    1.1.3.3.2.   +   1.1.3.4.2.   +   1.1.3.5.2. Графа 5 Таблица 9
26	ЭКМПсмо - количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО	Приказ ЗПЗ Строка 1.1.3.1 Графа 5 Таблица 9

Приложение № 2
к Порядку осуществления
мониторинга деятельности страховых
медицинских организаций, в том числе
порядок и сроки предоставления
субъектами обязательного медицинского
страхования и участниками обязательного медицинского
страхования сведений, необходимых для проведения
указанного мониторинга, утвержденному
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от «__»_____________ 20____ №____

Сведения от _____________________________________________________________

(территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

о результатах оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций)

за ________________________________________

(отчетный период)

1. Результаты оценки деятельности страховой медицинской организации (филиала)

_____________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)*(4)

Приложение № 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от «__»_____________ 20____ №____

Порядок расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

№	Показатель	Формула расчета
1.	Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах	1 - ЧЗЛнедост ЧЗЛсмо, где:     ЧЗЛнедост - количество застрахованных лиц СМО, содержащих недостоверные сведения о застрахованных лицах (недействующие документы, отсутствие сведений и пр.); ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации.
2.	Персонифицированный учет прикрепления застрахованных лиц	1 - ЧЗЛнеприкр ЧЗЛсмо, где:     ЧЗЛнеприкр - количество застрахованных лиц СМО, не выбравших согласно статье 21 Федерального закона № 323-ФЗ МО для оказания в рамках ПГГ первичную медико-санитарную помощь;     ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации.
3.	Доступность в получении информации для застрахованных лиц	ДОЗР = , где     ОЗРмпэкстер - количество обращений застрахованных лиц на получении медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС;     ОЗРмпфмо - количество обращений застрахованных лиц о порядке направления и порядке оказания медицинской помощи в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти;     ОЗРсмо - количество обращений ЗЛ за разъяснениями (консультациями), поступивших в СМО, всего.
4.	Эффективность информирования о прохождении ДВН	ЭИдвнзл = , где:     ППМИНФДВН - количество застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий; ИИдвн - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий.
5.	Эффективность информирования о прохождении ДН	ЭИднзл =  ППМинфдн, ИИдн где:     ППМИНФДН - количество застрахованных лиц, прошедших диспансерное наблюдение, из числа подлежащих диспансерному наблюдению по всем основаниям; ИИдн - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о прохождении диспансерного наблюдения из числа подлежащих диспансерному наблюдению по всем основаниям.
6.	Защита прав ЗЛ в досудебном порядке	КУИ = КУИсмо КИсмо, где:
7.	Эффективность защиты прав ЗЛ	ДОЖзлсмо =КОЖзлсмо КОЖзл,     где:     КОЖзлсмо- количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на осуществляющую деятельность в сфере ОМС СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО от ЗЛ напрямую или через иные контрольные органы; КОЖзл- количество обоснованных жалоб застрахованных лиц, поступивших в территориальный фонд и СМО от ЗЛ напрямую или через иные контрольные органы.
8.	Нарушением установленного законодательством порядком авансирования медицинских организаций в рамках реализации ТПОМС	1 -ЗАнаруш ЗАвсего, где:     ЗАнаруш - количество заявок на авансирование, направленных в ТФОМС с необоснованным превышением установленного Правилами ОМС размера авансирования; ЗАвсего - общее количество заявок на авансирование, направленных СМО в ТФОМС в отчетный период.
9.	Соотношение дебиторской задолженности медицинских организаций к объему направленных в отчетный период в медицинскую организацию целевых средств обязательного медицинского страхования в рамках ТПОМС соответствующего года	1 - ДЗмо ЦСОМСмо, где: ДЗмо - размер сформированной за отчетный период медицинской организацией дебиторской задолженности; ЦСОМСмо - объём целевых средств, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организации за отчётный период.
10.	Доля санкций (штрафные санкции + неоплата/неполная оплата) по результатам экспертных мероприятий страховой медицинской организации, не возмещенных медицинскими организациями в течение финансового года от общего объёма санкций, примененных к медицинским организациям	СЭМуплаченные МО СЭМначисленныеМО, где: СЭМуплаченныеМО - объём санкций по результатам экспертной деятельности СМО, уплаченных МО; СЭМначисленныеМО - объём санкций по результатам экспертной деятельности СМО оказанной медицинской помощи, начисленных СМО и принятых МО.
11.	Необоснованное признание страховой медицинской организацией дефектными случаи оказания медицинской помощи по результатам проведенных территориальным фондом реэкспертиз	ДОЭКМПМО =1 - КОЭКМПтфомс КЭКМПтфомс, где: КОЭКМП тфомс - количество ЭКМП, необоснованно признанных СМО дефектными по результатам повторной ЭКМП, проведённой ТФОМС;     КЭКМПтфомс - количество проведенных ТФОМС повторны ЭКМП оказанной медицинской помощи.
12.	Качество экспертной деятельности страховой медицинской организации	1 - (ЭКМПобж+ЭКМПнеоб) ЭКМПсмо,     где: ЭКМПобж=ПЭКМПобж+ВЦЭКМПобж+ВТЭКМПобж+МДЭКМПобж+ПОВТЭКМПобж ЭКМПнеоб= ПЭКМПнеоб+ВЦЭКМПнеоб+ВТЭКМПнеоб+МЭКМПнеоб+ПОВТЭКМПнеоб ЭКМПсмо

-------------------------------------------

*(1) Статья 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

*(2) Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 августа 2024 г., регистрационный № 79297.

*(3) Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 августа 2024 г., регистрационный № 79297.

*(4) Заполняется для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.