Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13 марта 2025 г. N Ф07-565/25 по делу N А56-126357/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Кустова А.А., судей Жуковой Т.В., Серовой В.К.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "АВА-Петер" Николаева А.Н. (доверенность от 09.01.2025), от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" Черниковой В.В. (доверенность от 02.05.2024 N 20),

рассмотрев 13.03.2025 в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2024 по делу N А56-126357/2023,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "АВА-Петер", адрес: 191014, Санкт-Петербург, Литейный проспект, дом 55, литера А, помещение 3-Н, комната 31, этаж 1, ОГРН 1027809228072, ИНН 7825052242 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания", адрес: 191025, Санкт-Петербург, Кузнечный переулок, дом 2-4, ОГРН 1027809172489, ИНН 7825457129 (далее - Компания), о взыскании 2 901 172 руб. 66 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 15.01.2021 N 780224/2021 (далее - Договор).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Фонд).

Решением от 01.07.2024, оставленным без изменения постановлением от 20.11.2024, иск удовлетворен в заявленном размере.

В кассационных жалобах Компания и Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, просят отменить решение от 01.07.2024 и постановление от 20.11.2024 и принять новый судебный акт - об отказе в иске.

Как указывают податели жалоб, дополнительное соглашение N 1 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год (далее - ГТС на 2021 год) принято в соответствии с законодательством, оспорено не было, в связи с чем подлежит применению; оплата оказанной медицинской помощи не может быть осуществлена в силу того, что не соблюдены предусмотренные законом и Договором условия; Общество не выставило в установленном законодательстве порядке счета к оплате; пункт 221 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), не применим к спорным правоотношениям; Обществом неверно избран способ защиты своих прав.

Компания в своей кассационной жалобе также указывает, что она является ненадлежащим ответчиком по делу.

Фонд в своей кассационной жалобе также указывает, что допущенные Обществом нарушения, выразившиеся в непредставлении счетов и реестров счетов в установленном порядке, не позволили Фонду провести медико-экономический контроль спорных случаев оказания медицинской помощи; Общество продолжило выставлять счета на оплату в соответствии с тарифами, утвержденными ГТС на 2021 год, без учета дополнительного соглашения N 1 вплоть до 05.02.2021, при этом знало о принятом 29.01.2021 решении Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) на дату направления спорных счетов; по настоящему делу с Компании в пользу Общества была взыскана оплата медицинской помощи, оказанной сверх установленного размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В отзывах на кассационные жалобы Общество просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представитель Общества против ее удовлетворения возражали.

Компания надлежащим образом извещена о времени и месте рассмотрения кассационных жалоб, однако представителя в судебное заседание не направила, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалоб.

Законность обжалуемого постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Компанией (далее - страховая медицинская организация), Обществом (организация) и Фондом заключен Договор, по условиям которого, Общество обязалось с даты вступления в силу Договора и до 31.12.2021 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Пунктом 8.1 Договора установлена обязанность организации обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

На основании пункта 8.8 Договора организация обязалась представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Из пункта 7.1 Договора следует, что Компания обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в страховой медицинской организации лицу по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества не позднее 25-го числа месяца (включительно).

Пунктом 14 Договора определено, что оплата медицинской помощи, оказанной Обществом застрахованному лицу по Договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Во исполнение условий Договора Общество в период с января по февраль 2021 года оказало застрахованным в системе ОМС Санкт-Петербурга гражданам медицинскую помощь и представило соответствующие счета и реестры счетов к оплате Компанией.

Указанные счета оплачены не были, в связи с чем Общество обратилось к Компании с досудебной претензией, оставление которой без удовлетворения послужило основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций признали иск обоснованным по праву и размеру.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники ОМС - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу части 9 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Судами установлено и сторонами не оспаривается, что медицинские услуги в спорный период (с января по февраль 2021 года) были оказаны Обществом.

Между сторонами спора существуют разногласия о том, какой тариф должен применяться к спорным медицинским услугам.

Так, Общество полагает, что к указанным медицинским услугам надлежит применять ГТС на 2021 год без учета дополнительного соглашения N 1, подписанного 24.02.2021.

По мнению Компании и Фонда, спорные медицинские услуги должны быть оплачены по тарифам, установленным в дополнительном соглашении N 1 к ГТС на 2021 год.

Суды первой и апелляционной инстанций согласились с позицией Общества на основании нижеследующего.

Положениями части 2 статьи 30 Закона об ОМС определено, что тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Министерством здравоохранения Российской Федерации 29.12.2020 издан приказ N 1397н "Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" (далее - Приказ Минздрава N 1397н), действовавший в спорный период.

Согласно положениям подпункта "е" пункта 9.2 Приказа Минздрава N 1397н в тарифное соглашение вносятся изменения при принятии Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации решений, приводящих к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, в том числе изменений тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи

Согласно пункту 9.3 Приказа Минздрава N 1397н внесение изменений в тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью.

Пунктом 5.1 раздела 5 "Заключительные положения" ГТС на 2021 год установлено, что изменения и дополнения к настоящему соглашению оформляются дополнительными соглашениями на основании решений Комиссии и признаются действительными после их оформления в письменном виде и подписания сторонами соглашения.

Суд апелляционной инстанции, отклоняя доводы подателей жалоб о необходимости применения к спорным правоотношениям дополнительного соглашения N 1 к ГТС на 2021 год, правомерно указал следующее.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом. По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 N 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Суды верно указали, что право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

Суд округа не находит оснований не соглашаться с вышеприведенной позицией нижестоящих судов, которая согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 39 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024.

Довод подателей жалоб о неверном избрании Обществом способа защиты права, а также довод Компании о том, что она является ненадлежащим ответчиком по делу в связи с тем, что не уполномочена вносить изменения в решения Комиссии, отклоняются как необоснованные.

Также, по мнению Компании и Фонда, оказанные Обществом медицинские услуги не могут быть оплачены в связи с тем, что Общество выставило счета на оплату и реестры счетов на бумажном носителе, а также представило неполную информацию о застрахованных лицах и оказанных им услугах, что нарушает условия Договора, а также положения Правил ОМС и приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Общие принципы).

Вышеуказанный довод был подробно рассмотрен судами первой и апелляционной инстанций и правомерно ими отклонен на основании пункта 5.2.2 Общих принципов и пункта 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

Также в обоснование возможности представления Обществом счетов на оплату на бумажном носителе апелляционный суд сослался на положения пункта 221 Правил ОМС.

Компания и Фонд в кассационных жалобах справедливо указали, что пункт 221 Правил ОМС не может быть применим к спорным правоотношениям, поскольку указанный пункт относится к разделу XIII Правил ОМС, регламентирующему порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации, а Общество не находится за пределами территории Российской Федерации.

При этом суд округа отмечает, что вышеуказанное не привело к принятию неправильных судебных актов.

Довод Фонда о том, что допущенные Обществом нарушения, выразившиеся в непредставлении счетов и реестров счетов в установленном порядке, не позволили Фонду провести медико-экономический контроль спорных случаев оказания медицинской помощи, суд округа отклоняет на основании следующего.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Однако ни Компания, ни Фонд не предъявили истцу претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи. В связи с тем, что медико-экономический контроль не был проведен, у Общества отсутствовали сведения о недостатках представленных документов, а следовательно, и возможность их исправить.

Вопреки позиции Фонда, предполагаемое нарушение Обществом порядка представления документов не могло являться достаточной причиной для непроведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также Фонд в кассационной жалобе ссылается на взыскание оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленного размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, однако указанный довод заявляется в ходе рассмотрения дела впервые, не подкреплены какими-либо соответствующими доказательствами, в связи с чем его нельзя признать правомерным.

Кассационная инстанция полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ. Оснований для иной оценки доказательств у суда кассационной инстанции не имеется.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами первой и апелляционной инстанций применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационных жалоб.

В связи с тем, что Фондом в нарушение определения Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.02.2025 не представлены доказательства уплаты государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы, по правилам статьи 110 АПК РФ 50 000 руб. государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы подлежит взысканию с Фонда в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2024 по делу N А56-126357/2023 оставить без изменения, а кассационные жалобы акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" - без удовлетворения.

Взыскать с государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083, в доход федерального бюджета 50 000 руб. государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы.