Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 мая 2025 г. N 294н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы"

В соответствии с абзацем шестым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588, приказываю:

1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы согласно приложению к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. N 313н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2022 г., регистрационный N 69549).

Министр

А.О. Котиков

Зарегистрировано в Минюсте России 25 июня 2025 г.

Регистрационный № 82714

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 5 мая 2025 г. № 294н

Форма

                         В ______________________________________________

                         (полное  наименование   бюро   медико-социальной

                         экспертизы  в  городах  и  районах,  являющегося

                         филиалом   главного   бюро(1)   (главного   бюро

                         медико-социальной экспертизы по соответствующему

                         субъекту Российской  Федерации,  находящегося  в

                         ведении Министерства труда и  социальной  защиты

                         Российской  Федерации,  главного  бюро   медико-

                         социальной экспертизы,  находящегося  в  ведении

                         иных    федеральных    органов    исполнительной

                         власти(2), Федерального  бюро  медико-социальной

                         экспертизы(3)), в которое подается заявление)

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         Статус заявителя _______________________________

                                           (получатель услуги, законный

                                          (уполномоченный) представитель)

                                  Заявление

                  о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать ________________________________________________________:

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

+-+

+-+ копию акта медико-социальной экспертизы гражданина

+-+

+-+ копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина

+-+

+-+ индивидуальную   программу   реабилитации   и   абилитации   инвалида

(ребенка-инвалида)

+-+

+-+ программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного  случая

на производстве и профессионального заболевания

2. Прошу провести медико-социальную экспертизу __________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

с целью:

+-+

+-+ выдачи   дубликата   справки,   подтверждающей   факт    установления

инвалидности,  степени   утраты   профессиональной     трудоспособности в

процентах _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

+-+

+-+ выдачи новой справки, подтверждающей факт установления  инвалидности,

в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;

+-+

+-+ определения  причины  смерти   инвалида,   лица,   пострадавшего    в

результате  несчастного   случая   на   производстве,   профессионального

заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и  других  радиационных  или

техногенных катастроф либо в результате  ранения,  контузии,  увечья  или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы,  в  случаях,

когда   законодательством    Российской    Федерации    предусматривается

предоставление семье умершего мер социальной поддержки

сведения об умершем: ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата

                        смерти, номер и дата актовой записи о смерти)

_________________________________________________________________________

            (сведения об инвалидности (при наличии) умершего)

________________________________________________________________________;

                  (сведения о родственных связях с умершим)

внесения  исправлений   в   индивидуальную   программу   реабилитации   и

абилитации инвалида (ребенка-инвалида):

   +-+

   +-+ в    связи    с    изменениями   персональных   данных    инвалида

(ребенка-инвалида),  устранения  технических  ошибок  (описок,  опечаток,

грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);

   +-+

   +-+ в   связи   с   изменением  антропометрических   данных   инвалида

(ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных  видов

мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной  реабилитации  и

абилитации, технических средств реабилитации и услуг;

   +-+

   +-+ в связи с установлением  целевой  реабилитационной группы (целевых

реабилитационных групп);

   +-+

   +-+ в  связи  с   включением   рекомендаций   о   товарах  и  услугах,

предназначенных  для  социальной  адаптации  и  интеграции   в   общество

детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного)

капитала;

внесения   исправлений   в   программу   реабилитации   пострадавшего   в

результате  несчастного  случая  на  производстве   и   профессионального

заболевания:

   +-+

   +-+ в связи  с  изменением  антропометрических  данных  пострадавшего,

необходимостью  уточнения  характеристик  ранее   рекомендованных   видов

реабилитационных мероприятий;

   +-+

   +-+ в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также  в

целях устранения технических ошибок  (описка,  опечатка,  грамматическая,

арифметическая либо подобная ошибка);

+-+

+-+ обжалования решения бюро (главного бюро) в целях

________________________________________________________________________;

                                (указать цель)

+-+

+-+ иной целью,  установленной  законодательством  Российской  Федерации

________________________________________________________________________.

                                (указать цель)

3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

+-+

+-+ с личным присутствием

    необходимо   предоставление   услуги   по   переводу    русского

         жестового языка:

         +-+

         +-+ сурдопереводу

         +-+

         +-+ тифлосурдопереводу

+-+

+-+ без личного присутствия

+-+

+-+ дистанционно с применением информационно-коммуникационных  технологий

(при обжаловании решения бюро (главного бюро)

4. Сведения  о  получателе   услуги   по   проведению   медико-социальной

экспертизы:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

гражданство _____________________________________________________________

       (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

                      гражданства (нужное указать)

сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

 города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование

    органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

5. Сведения о  законном  или  уполномоченном   представителе   получателя

услуги (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

документ,   удостоверяющий   полномочия    законного    (уполномоченного)

представителя ___________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

гражданство _____________________________________________________________

       (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

                      гражданства (нужное указать)

сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                квартиры)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование

    органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

6. Прошу обеспечить информирование  о  ходе  рассмотрения   заявления   и

результатах  предоставления  услуги   по   проведению   медико-социальной

экспертизы посредством уведомления:

     +-+

     +-+ в  форме  электронного  документа в личный  кабинет  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

     +-+

     +-+ по телефону, включая мобильную связь;

     +-+

     +-+ лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;

     +-+

     +-+ почтовым отправлением.

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

+-+

+-+ Подтверждаю  согласие  на   обработку   в   установленном  порядке(4)

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых

документах,   в   целях   и   объеме,    необходимом       для проведения

медико-социальной экспертизы.

_______________________   ___________________   _________________________

Дата (день, месяц, год)   (подпись заявителя)   (фамилия, имя,  отчество

                                                     (при наличии)

------------------------------

1 Далее - бюро.

2 Далее - главное бюро.

3 Далее - Федеральное бюро.

4 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".