Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2025 г. № 136н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности"

В соответствии с частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.19 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42006).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2025 г. и действует до 1 сентября 2031 г.

Министр

М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте России 11 апреля 2025 г.
Регистрационный № 81818

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2025 г. № 136н

Форма

  Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по

            проведению искусственного прерывания беременности

     1. Я   (фамилия,      имя,       отчество        (при      наличии),

 ________________________________________________________________________

 ____________________________________, "__"____________ ___ года рождения

 в соответствии со статьями 20 и 56  Федерального  закона  от  21  ноября

 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

 Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне  (лицу,

 законным  представителем  которого  я   являюсь) ________, "__"_________

 года рождения   (ненужное   зачеркнуть),    искусственного    прерывания

 беременности  (нужное подчеркнуть):

     медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее изгнание из

 полости матки эмбриона (плода);

     хирургическим  методом,  предполагающим   проведение   хирургической

 операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).

     2. Перед направлением на искусственное прерывание  беременности  мне

 (мне и лицу,  законным  представителем  которого  я  являюсь)  (ненужное

 зачеркнуть)   предоставлено   время   для   обдумывания    и    принятия

 окончательного решения в  течение  (нужное  подчеркнуть):  48   часов (7

 дней)(1).

     В течение указанного периода:

     я (я и лицо, законным представителем которого я  являюсь)  (ненужное

 зачеркнуть)   проинформирована   (проинформированы)   о       сроке моей

 беременности (беременности  лица,  законным  представителем   которого я

 являюсь) (ненужное зачеркнуть), об отсутствии  у  меня  (лица,  законным

 представителем которого я  являюсь)  (ненужное  зачеркнуть)  медицинских

 противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

     мне (лицу, законным представителем  которого  я  являюсь)  (ненужное

 зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое

 исследование (далее - УЗИ) органов  малого  таза,  в  процессе  которого

 продемонстрировано  изображение  плодного  яйца  (эмбриона,     плода) и

 сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии):"__"_______ 20__ г. (указать

 дату  проведения  согласно  отметке в медицинской документации или  дату

 отказа от медицинского вмешательства);

     я (я и лицо, законным представителем которого я  являюсь)  (ненужное

 зачеркнуть)    проконсультирована    (проконсультированы)     или     не

 проконсультирована  (не  проконсультированы)  (в  связи  с    отказом от

 консультирования)   (нужное    подчеркнуть)    медицинским    психологом

 (психологом,   специалистом   по   социальной    работе)    на    основе

 информированного добровольного согласия на медицинское  вмешательство  в

 кабинете   медико-социальной   помощи   женской     консультации (центре

 медико-социальной поддержки беременных  женщин,  оказавшихся  в  трудной

 жизненной ситуации) либо медицинским работником  с  высшим  или  средним

 медицинским   образованием,   прошедшим   повышение      квалификации по

 психологическому доабортному консультированию (при отсутствии  указанных

 кабинета и центра), по вопросам психологической и социальной поддержки;

     проведены иные мероприятия (указать): ______________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     3.  Я  (я  и  лицо,  законным  представителем  которого  я  являюсь)

 (ненужное      зачеркнуть)      проинформирована      (проинформированы)

 врачом-акушером-гинекологом:

     о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь,

 имеет) (ненужное зачеркнуть) право не  делать  искусственное  прерывание

 беременности;

     о том, что при условии соблюдения правил  проведения  искусственного

 прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:

     после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе

 в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные

 процессы матки и (или)  придатков  матки;  нарушение  функции  яичников;

 тазовые  боли;  внематочная  беременность;  невынашивание  беременности;

 различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в  родах

 -  преждевременные  роды,  различные  осложнения  родовой  деятельности,

 кровотечение  в  родах  и  (или)   послеродовом   периоде;   психические

 расстройства; опухолевые  процессы  матки;  скопление  крови  в  полости

 матки; остатки плодного яйца в полости матки; острый и  (или)  подострый

 воспалительный  процесс  матки  и  (или)  придатков  матки,    вплоть до

 перитонита, что  потребует  повторного  оперативного   вмешательства, не

 исключая    удаления    придатков    матки    и        матки; аденомиоз;

 сердечно-сосудистые заболевания; рак молочной железы;

     во  время   проведения   искусственного   прерывания   беременности:

 осложнения анестезиологического пособия; травма  и  прободение   матки с

 возможным   ранением   внутренних   органов   и     кровеносных сосудов;

 кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до

 чревосечения  и  удаления   матки,   хирургического     вмешательства на

 внутренних органах;

     при    выполнении     искусственного     прерывания     беременности

 медикаментозным  методом  могут  возникнуть  осложнения,  при   развитии

 которых  необходимо  завершить  искусственное  прерывание   беременности

 хирургическим   методом:   остатки   плодного   яйца,    прогрессирующая

 беременность, кровотечение;

     об иных аспектах проведения искусственного  прерывания  беременности

 (указать): _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     4. Мне (мне и лицу,  законным  представителем  которого  я  являюсь)

 (ненужное зачеркнуть) даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:

     механизме действия назначаемых мне  (лицу,  законным  представителем

 которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и  во  время

 проведения   искусственного   прерывания   беременности    лекарственных

 препаратов для медицинского применения и возможных  осложнениях  при  их

 применении;

     основных этапах обезболивания;

     необходимости прохождения медицинского обследования для контроля  за

 состоянием  моего  здоровья  (здоровья  лица,  законным   представителем

 которого   я   являюсь)   (ненужное   зачеркнуть)       после проведения

 искусственного прерывания беременности;

     необходимости  приема  лекарственных  препаратов  для   медицинского

 применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;

     режиме  поведения,  в  том  числе   половой   жизни,   гигиенических

 мероприятиях после проведения искусственного прерывания  беременности  и

 возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;

     методах предупреждения нежелательной беременности;

     сроках  контрольного   осмотра   врачом-акушером-гинекологом   после

 искусственного прерывания беременности;

     иных     мероприятиях    по     сохранению   здоровья     (указать):

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     5.  Я  (я  и  лицо,  законным  представителем  которого  я  являюсь)

 (ненужное зачеркнуть) имела (имели) возможность задавать любые вопросы и

 на все вопросы получила (получили)  исчерпывающие  ответы.  Мне   (мне и

 лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное  зачеркнуть)

 разъяснены  возможность  не  прибегать   к   искусственному   прерыванию

 беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания  беременности

 и рождения ребенка.

     6. Получив полную информацию о возможных последствиях и  осложнениях

 в  связи  с  проведением  искусственного  прерывания     беременности, я

 подтверждаю, что мне (мне и лицу,  законным  представителем   которого я

 являюсь) (ненужное зачеркнуть) понятен  смысл  всех  терминов,  на  меня

 (меня и лицо, законным  представителем  которого  я  являюсь)  (ненужное

 зачеркнуть) не оказывалось давление и я  осознанно  принимаю   решение о

 проведении  мне  (лицу,  законным  представителем  которого  я  являюсь)

 (ненужное зачеркнуть) искусственного прерывания беременности.

     7. Сведения о выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),  которому

 (которым) в соответствии с пунктом 5  части  5  статьи  19  Федерального

 закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан

 в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего

 здоровья (состоянии здоровья лица, законным  представителем   которого я

 являюсь) (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

 _______________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)

 _________ ______________________________________________________________

 (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного

                        представителя гражданина)

     8. Я свидетельствую, что разъяснил суть, ход выполнения,  негативные

 последствия   проведения   искусственного    прерывания    беременности,

 возможность  не  прибегать  к  нему  и  предпочтительность   вынашивания

 беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.

     9. Подтверждаю, что рекомендовал проведение УЗИ органов малого  таза

 для  демонстрации  изображения  плодного  яйца   (эмбриона,     плода) и

 сердцебиения  эмбриона  (плода)  (при  наличии)   и   иных   мероприятий

 (указать):

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 _________ ______________________________________________________________

 (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            врача-акушера-гинеколога)

 "__"____________ 20__ г.

 (дата оформления)

------------------------------

(1) Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".