Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО ''СБЕР А". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
(1).jpg)
Программа разработана совместно с АО ''СБЕР А". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
В целях информирования застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реализации статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", абзаца 2 пункта 3 поручения Правительства Российской Федерации от 28.04.2011 г. N ВП-П12-2794 приказываю:
1. Утвердить методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (приложение N 1).
2. Страховым медицинским организациями (филиалам), участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 40 дней после отчетного периода и за год - до 10-го марта после отчетного периода, представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в электронном виде и на бумажном носителе сведений, согласно приложению N 2.
3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 45 дней после отчетного периода и за год - до 15-го марта после отчетного периода, представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде сведений, согласно приложению N 3, в разрезе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.
4. Сведения за 2011 год страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют на основании показателей деятельности страховых медицинских организаций за 9 месяцев 2011 года согласно приложениям N 2 и N 3 в срок до 28-го и 29-го декабря 2011 года соответственно.
5. Управлению информационно-аналитических технологий (Нечепоренко Ю.А.) обеспечить сбор сведений от территориальных фондов обязательного медицинского страхования в электронном виде с распределением по страховым медицинским организациям.
6. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Кравчук С.Г.) на основании представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений проводить расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и составлять рейтинг страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
7. Отделу по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации (Брееву П.В.) обеспечить размещение на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования рейтинга страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.
| Председатель | А.В. Юрин |
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 26 декабря 2011 г. N 243
В целях информирования застрахованных лиц и во исполнение поручения Правительства Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) осуществляется оценка деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (рейтинг), путем сбора и анализа сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).
ОМС - обязательное медицинское страхование;
СМО - страховая медицинская организация;
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;
Показателями оценки деятельности страховых медицинских организаций являются:
1. Численность застрахованных лиц
2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования
3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи
4. Объем медико-экономических экспертиз
5. Объем экспертиз качества медицинской помощи
6. Объем тематических экспертиз
7. Нарушения в экспертной деятельности СМО
8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации
9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц
10. Проведение социологических опросов
11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО
12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО
13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц
14. Информационная активность СМО в медицинских организациях
| Показатель | Формула расчета | Комментарий |
|---|---|---|
| 1. Численность застрахованных лиц | *%, где * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС; * - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации | Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта Российской Федерации (в процентах); |
| 2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования | *, где * - количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации; * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц; |
| 3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи | *, где * - количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц; |
| 4. Объем медико-экономических экспертиз | *%, где * - количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО; * - количество счетов, принятых СМО к оплате | Доля медико-экономических экспертиз (в процентах); |
| 5. Объем экспертиз качества медицинской помощи | *%, где * - количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО; * - количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО. | Доля экспертиз качества медицинской помощи (в процентах); |
| 6. Объем тематических экспертиз | *%, где * - количество проведенных СМО тематических экспертиз; * - количество проведенных страховой медицинской организацией медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. | |
| 7. Нарушения в экспертной деятельности СМО | *%, где КНРе - количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом ОМС выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы; КРе - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом. | Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах); |
| 8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации | *%, где * - сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд; * - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией. | Доля штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией, в общем объеме средств расходов на ведение дела, сформированных страховой медицинской организацией; |
| 9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц | *%, где * - сумма средств расходов на ведение дела, направленная СМО на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности; * - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией. | Объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости |
| 10. Проведение социологических опросов | *, где * - количество опрошенных застрахованных лиц; * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС | Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи |
| 11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО | *, где * - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО; * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Доля обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации; |
| 12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО | *%, где * - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению; * - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО. | Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО |
| 13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц | *, где * - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц; * - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц; |
| 14. Информационная активность СМО в медицинских организациях | *%, где * - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц; * - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. | Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. |
Сведения о количестве пунктов выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации (филиала) на территории субъекта Российской Федерации, количестве штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются страховыми медицинскими организациями по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.
Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц рассчитываются как среднее арифметическое между численностью застрахованных лиц на первое число каждого месяца отчетного квартала.
Остальные сведения представляются по нарастающей за отчетный период (квартал, полугодие, 9 месяцев, год).
Сведения, представляемые страховыми медицинскими организациями (филиалами) согласно Приложению N 2 к настоящему приказу, соответствуют отчетности по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. В случае несовпадения указанных сведений при расчете показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) используются данные отчетности.
В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений, предусмотренных Приложением N 2 к настоящему приказу (в целом или по отдельным показателям), информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд.
Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.
Федеральный фонд проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает полученную информацию на своем официальном сайт в сети "Интернет".
Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом на основании информации, представленной территориальными фондами, и имеющейся в Федеральном фонде. Оценка деятельности страховых медицинских организаций проводится ежеквартально в сроки, указанные в приказе.
Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд информацию о деятельности страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по каждой из страховых медицинских организаций в электронном виде. Информация, представленная территориальными фондами, состоит из сведений, полученных от страховых медицинских организаций и имеющихся в территориальном фонде.
Управление организации ОМС, получив от территориального фонда информацию о деятельности страховых медицинских организаций за отчетный период, проводит расчет оценки деятельности страховых медицинских организаций по каждому из показателей.
Отдел по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации на основании сводной информации, представленной Управлением организации ОМС, размещает на официальном сайте Федерального фонда рейтинг страховых медицинских организаций за отчетный период.
Рейтинг строится в целом по Российской Федерации и по каждому субъекту Российской Федерации и по показателям в разрезе страховых медицинских организаций. После выбора субъекта Российской Федерации появляется список показателей и страховых медицинских организаций, с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации. Примерный вариант рейтинга СМО изображен на рисунке.
Рисунок
| Субъект Российской Федерации | Страховая медицинская организация (филиал) | Показатель | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| численность застрахованных лиц, в % | обеспеченность специалистами-экспертами, человек | проведение социологических опросов, ед. | … | |||||
| значение | место | значение | место | значение | место | |||
| N-область | СМО_1 | 23,5% | 2 | 0,8 | 2 | 23 | 3 | |
| СМО_2 | 70,1% | 1 | 0,6 | 3 | 44 | 2 | ||
| СМО_3 | 6,4% | 3 | 1,2 | 1 | 75 | 1 | ||
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 26 декабря 2011 г. N 243
| Наименование |
N строки |
единица измерения | Значение |
|---|---|---|---|
| Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации; | 01 | ед. | |
| Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; | 02 | человек | |
| Количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, в том числе: | 0 | ед. | |
| Количество счетов, принятых СМО к оплате, в том числе по: | 04 | ед. | |
| Количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, в том числе: | 05 | ед. | |
| Количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО, в том числе: | 06 | ед. | |
| Количество проведенных СМО тематических экспертиз | 07 | ед. | |
| Сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона* | 08 | руб. | |
| Сумма средств расходов на ведение дела, направленная страховой медицинской организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности | 09 | ед. | |
| Количество опрошенных застрахованных лиц | 10 | человек | |
| Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в СМО | 11 | ед. | |
| Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению | 12 | ед. | |
| Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО | 13 | ||
| Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц | 14 | человек | |
| Количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц | 15 | ед. | |
| Количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. | 16 | ед. |
______________________________
* Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 26 декабря 2011 г. N 243
Сведения от _______________________________________________________
(территориальный фонд обязательного медицинского страхования)
о деятельности страховой медицинской организации (филиала)
_________________________________________ за _______________________
(наименование страховой медицинской (1 квартал, полугодие,
организации (филиала)) 9 месяцев, год)
| Наименование |
N строки |
единица измерения | Значение |
|---|---|---|---|
| Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации | 01 | ед. | |
| Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи | 02 | человек | |
| Количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО | 03 | ед. | |
| Количество счетов, принятых СМО к оплате | 04 | ед. | |
| Количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, в том числе: | 05 | ед. | |
| Количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО | 06 | ед. | |
| Количество проведенных СМО тематических экспертиз | 07 | ед. | |
| Сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона* | 08 | руб. | |
| Сумма средств расходов на ведение дела, направленная страховой медицинской организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности | 09 | ед. | |
| Количество опрошенных застрахованных лиц | 10 | человек | |
| Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в СМО | 11 | ед. | |
| Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд | 12 | ед. | |
| Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению | 13 | ед. | |
| Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО | 14 | ед. | |
| Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц | 15 | человек | |
| Количество медицинских организаций, обеспеченных стационарными информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации | 16 | ед. | |
| Количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС | 17 | ед. | |
| Численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС | 18 | человек | |
| Общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации | 19 | человек | |
| Количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы | 20 | ед. | |
| Количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом | 21 | ед. | |
| Сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд | 22 | руб. |
______________________________
* Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Приказ Федерального фонда ОМС от 26 декабря 2011 г. N 243 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций"
Текст приказа официально опубликован не был
Граждане вправе выбирать и менять страховую медорганизацию для ОМС.
Для этого ФСС РФ оценивает деятельность страховщиков и составляет их рейтинг. Последний размещается на официальном сайте ведомства.
Разработана методика расчета показателей такой оценки.
Работа страховщиков оценивается путем сбора и анализа ряда сведений, представляемых ими и имеющихся в распоряжении ТФОМС.
Так, учитываются численность застрахованных лиц, обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС и специалистами-экспертами медпомощи, объем медико-экономических и тематических экспертиз, штрафных санкций. Принимаются во внимание наличие обоснованных жалоб на работу страховщика, его информационная активность в медорганизациях, результативность досудебной и судебной деятельности и пр.
Установлены порядок и сроки представления указанных сведений.
