(1).jpg)
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией”
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2012, № 37, ст. 5002; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320), приказываем:
1. Утвердить форму № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный № 9089);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. № 85Зн «О внесении изменений в форму № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный № 15324).
|
Министр труда и социальной защиты Российской Федерации |
М.А. Топилин |
|
Министр здравоохранения Российской Федерации |
В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 ноября 2018 г.
Регистрационный № 52777
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н
Медицинская документация
Форма № 088/у
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
(адрес медицинской организации)
_________________________________________________________________________
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № _____от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи 
(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
|---|
5.1. 
установление группы инвалидности
|
5.2. 
установление
категории «ребенок-инвалид»
|
5.3. 
установление причины инвалидности
|
|---|---|---|
5.4. 
установление времени наступления инвалидности
|
5.5. 
установление срока инвалидности
|
5.6. 
определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
5.7. 
определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской
Федерации
|
5.8 
определение
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,
надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
|
5.9. 
определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
|
5.10. 
разработка
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
|
5.11. 
разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
|
5.12. 
выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
5.13. 
выдача новой
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
|
5.14. 
иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
|
|
Раздел I. Данные о гражданине
| 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Дата рождения (день, месяц, год): «___»___________________г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):_________________________________________________________________ 8. Пол (нужное отметить):_______________________________________________ |
|---|
8.1. 
мужской
|
8.2. 
женский
|
|---|
9. Гражданство (нужное отметить):
9.1 
гражданин
Российской Федерации
|
9.2 
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
9.3 
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
|---|
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
10.1. 
гражданин, состоящий на воинском учете
|
10.2. 
гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
|
|---|---|
10.3. 
гражданин, поступающий на
воинской учет
|
10.4. 
гражданин, не состоящий на воинском учете
|
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. государство: __________________________________________________________
11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________
11.4. район: _______________________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): _____
11.8. квартира: ____
12. Лицо без определенного места жительства 
(в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
|
|---|
13.1. 
в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
|
13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________ | ||
|---|---|---|---|---|
13.2. 
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
|
13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________ | ||
13.3. 
в исправительном учреждении
|
13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________ | ||
13.4. 
иная организация
|
13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________ | ||
13.5. 
по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
|
||||
| 14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___» ___________ _____г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия ___________, номер ______________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): |
|---|
18.1. 
первично
|
18.2. 
повторно
|
|---|
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.1.1. 
первая
группа
|
19.1.2. 
вторая группа
|
19.1.3. 
третья
группа
|
19.1.4. 
категория
ребенок-инвалид
|
|---|
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «___»__________г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________
19.3.1. 
один год
|
19.3.2 
два года
|
19.3.3. 
три года
|
19.3.4. 
четыре и
более лет
|
|---|
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________
19.4.1 
общее заболевание
|
19.4.2. 
инвалидность с детства
|
19.4.3 
профессиональное заболевание
|
19.4.4. 
трудовое увечье
|
||
|---|---|---|---|---|---|
19.4.5. 
военная травма
|
19.4.6. 
заболевание получено в период военной службы
|
19.4.7. 
заболевание,
полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
|
19.4.8. 
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
|
||
19.4.9. 
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
|
19.4.10. 
заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
|
19.4.11. 
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
|
19.4.12. 
заболевание связан" с последствиями радиационных воздействий
|
||
19.413. 
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
|
19.4.14. 
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов
|
19.4.15. 
[заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий
|
19.4.16. 
иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
|
||
| 19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): | |||||
| 19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________ 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________ 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «___»____________ ____г. 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Сведения о получении образования (при получении образования): 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________ 20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 21.1. основная профессия (специальность, должность): _________________________________________________________________________ 21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 21.3. стаж работы: _________________________________________________________ 21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.6. место работы (наименование организации): ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.7. адрес места работы: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
|---|
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
| 22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года. 23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 24. Анамнез жизни: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): |
|---|
| № п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
|---|---|---|---|---|
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) 
25.2. № ЭЛН: ______________
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) № _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № _____ от «__»__________ 20____ г. (нужное отметить):
|
|---|
26.1. 
востановление нарушенных функций
|
26.1.1. 
полное
|
26.1.2. 
частичное
|
26.1.3. 
положительные результаты отсутствуют
|
|---|---|---|---|
26.2. 
достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций
|
26.2.1. 
полное
|
26.2.2. 
частичное
|
26.2.3. 
положительные результаты отсутствуют
|
| _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 27. Антропометрические данные и физиологические параметры: |
|---|
| 27.1. рост: __________ | 27.2. вес: ___________ | 27.3. индекс массы тела: __________________ |
|---|---|---|
| 27.4. телосложение: ______________________ | 27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | 27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _________/__________ |
| 27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): | 27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): | |
| 28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: 30.1. основное заболевание: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________ 30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________ _________________________________________________________________________ 30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________ 31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). 33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 37. Санаторно-курортное лечение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
|---|
| Председатель врачебной комиссии: | |||
|---|---|---|---|
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| Члены врачебной комиссии: | |||
|---|---|---|---|
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
| (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _____________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________ _________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018) (далее - классификации и критерии): _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть) 7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____% 7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата отправки обратного талона: «___»__________20___г. |
|---|
| Руководитель экспертного состава Федерального бюро медико-социальной экспертизы, (главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации), руководитель бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах | |||
|---|---|---|---|
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
М.П.
Обзор документа
Минтруд утвердил новую форму направления на медико-социальную экспертизу. Этот документ выдает медорганизация для признания лица инвалидом.
Прежняя форма направления, установленная Минздравсоцразвития, утратила силу.
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
