Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией”

Обзор документа

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией”

В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2012, № 37, ст. 5002; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320), приказываем:

1. Утвердить форму № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный № 9089);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. № 85Зн «О внесении изменений в форму № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный № 15324).

Министр труда и социальной защиты
Российской Федерации
М.А. Топилин
Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 ноября 2018 г.
Регистрационный № 52777

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н

Медицинская документация

Форма № 088/у

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № _____от «___»___________20__г. 2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи) 4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г. 5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1. установление группы инвалидности 5.2. установление категории «ребенок-инвалид» 5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности 5.5. установление срока инвалидности 5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации 5.8 определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) 5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) 5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания 5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина 5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Дата рождения (день, месяц, год): «___»___________________г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):_________________________________________________________________ 8. Пол (нужное отметить):_______________________________________________        
8.1. мужской 8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1 гражданин Российской Федерации 9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации 9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете 10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинской учет 10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. государство: __________________________________________________________ 11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________ 11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________ 11.4. район: _______________________________________________________________ 11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________ 11.6. улица: _______________________________________________________________ 11.7. дом (корпус, строение): _____ 11.8. квартира: ____ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях     13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ 13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________    
       
       
       
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания     13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________ 13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________        
       
       
       
13.3. в исправительном учреждении     13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________ 13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________    
       
       
13.4. иная организация     13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ 13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________    
       
       
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)    
14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___» ___________ _____г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия ___________, номер ______________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
18.1. первично 18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая группа 19.1.2. вторая группа 19.1.3. третья группа 19.1.4. категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «___»__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________

19.3.1. один год 19.3.2 два года 19.3.3. три года 19.3.4. четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________

19.4.1 общее заболевание 19.4.2. инвалидность с детства 19.4.3 профессиональное заболевание 19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма 19.4.6. заболевание получено в период военной службы 19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС 19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС 19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк" 19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"     19.4.12. заболевание связан" с последствиями радиационных воздействий    
19.413. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска 19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов 19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий     19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________    
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________ 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________ 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «___»____________ ____г. 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Сведения о получении образования (при получении образования): 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________ 20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 21.1. основная профессия (специальность, должность): _________________________________________________________________________ 21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 21.3. стаж работы: _________________________________________________________ 21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.6. место работы (наименование организации): ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.7. адрес места работы: __________________________________________________ _________________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года. 23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 24. Анамнез жизни: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№ п/п Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз
                   
                   
                   
                   
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) 25.2. № ЭЛН: ______________ 26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) № _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № _____ от «__»__________ 20____ г. (нужное отметить):
26.1. востановление нарушенных функций 26.1.1. полное 26.1.2. частичное 26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций 26.2.1. полное 26.2.2. частичное 26.2.3. положительные результаты отсутствуют
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 27. Антропометрические данные и физиологические параметры:
27.1. рост: __________ 27.2. вес: ___________ 27.3. индекс массы тела: __________________
27.4. телосложение: ______________________ 27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): 27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _________/__________
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: 30.1. основное заболевание: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________ 30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________ _________________________________________________________________________ 30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________ 31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). 33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 37. Санаторно-курортное лечение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии:            
    (подпись)     (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:            
    (подпись)     (расшифровка подписи)    
    (подпись)     (расшифровка подписи)    
    (подпись)     (расшифровка подписи)    
    (подпись)     (расшифровка подписи)

Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _____________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________ _________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018) (далее - классификации и критерии): _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть) 7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____% 7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________     Дата отправки обратного талона: «___»__________20___г.
Руководитель экспертного состава Федерального бюро медико-социальной экспертизы, (главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации), руководитель бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах            
    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Обзор документа


Минтруд утвердил новую форму направления на медико-социальную экспертизу. Этот документ выдает медорганизация для признания лица инвалидом.

Прежняя форма направления, установленная Минздравсоцразвития, утратила силу.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ: