Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 201н “Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период” (не вступил в силу)

В соответствии с подпунктом «а» пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. № 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 47, ст. 6643), приказываю:

1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. № 588н «Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный № 30478).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.
Регистрационный № 46916

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. № 201н

Форма

                               ЗАЯВКА

        федерального государственного учреждения на включение

     в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих

     высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую

       программу обязательного медицинского страхования, гражданам

           Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,

       предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного

          медицинского страхования на очередной финансовый год

                          и плановый период

1. Полное   и  (в  случае,  если   имеется)   сокращенное    наименование

федерального государственного учреждения: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Адрес     места      нахождения      федерального     государственного

учреждения,    адреса   мест    осуществления  медицинской  деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3.  Государственный    регистрационный    номер   записи    о    создании

юридического  лица,  данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр   юридических

лиц: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Номер   телефона   и   (в  случае,  если  имеется)  адрес  электронной

почты федерального государственного учреждения: _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии)  руководителя  федерального

государственного учреждения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6.  Заявляемые   к   оказанию   в   очередном   году   профили   и   виды

высокотехнологичной медицинской помощи с  указанием  методов   лечения  в

соответствии с перечнем видов  высокотехнологичной  медицинской   помощи,

содержащим  в  том  числе  методы  лечения   и   источники    финансового

обеспечения,   установленным    программой    государственных    гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи*:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦     N     ¦  Наименование  ¦  Коды по  ¦  Модель  ¦   Вид   ¦  Метод  ¦

¦   группы  ¦   вида ВМП**   ¦ МКБ-10*** ¦ пациента ¦ лечения ¦ лечения ¦

¦   ВМП**   ¦                ¦           ¦          ¦         ¦         ¦

+-----------+----------------+-----------+----------+---------+---------¦

¦           ¦                ¦           ¦          ¦         ¦         ¦

+-----------+----------------+-----------+----------+---------+---------¦

¦           ¦                ¦           ¦          ¦         ¦         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Руководитель федерального

государственного учреждения       _____________    ______________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

                             М.П.

Исполнитель                       _____________    ______________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.,

                                                     контактный телефон)

«__»__________ 20__г.

______________________________

* Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 27, ст. 4219).

** Высокотехнологичная медицинская помощь.

*** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).