Приказываю:

Внести изменения в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный № 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный № 39785), от 28 января 2016 г. № 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный № 41188), согласно приложению.

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2017 г.
Регистрационный № 45668

Приложение
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 30 января 2017 г. № 96н

Изменения, которые вносятся в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам»

Приложение № 1 изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 11н

Форма

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                             Российской Федерации)

                   Заявление о единовременной выплате

        средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

           индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ___________________ Отчество (при наличии) __________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

                                                  +--+      +--+

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦  ¦ муж. ¦  ¦ жен.

                                                  +--+      +--+

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи _______________________

орган, выдавший документ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

                                        (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ___________________________

                                        (почтовый адрес места пребывания,

_________________________________________________________________________

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации(1) ___________

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства ________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется на русском языке и языке государства проживания)

_________________________________________________________________________

Адрес  места  жительства  до  выезда  за  пределы  территории  Российской

Федерации(2)

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств    пенсионных

накоплений,  учтенных  в специальной части моего индивидуального лицевого

счета.

     Выплату   средств   пенсионных  накоплений прошу произвести (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

   +--+

1) ¦  ¦ через кредитную организацию

   +--+

   путем зачисления на счет № __________________________________________,

   открытый в ___________________________________________________________

   _____________________________________________________________________;

            (указывается полное наименование кредитной организации)

   +--+

2) ¦  ¦ через организацию почтовой связи (сделать отметку

   +--+ в соответствующем квадрате):

        +--+

        ¦  ¦ путем вручения на дому по адресу ___________________________

        +--+

   _____________________________________________________________________,

              (указывается почтовый адрес, по которому должна

                           производиться доставка)

        +--+

        ¦  ¦ путем вручения в кассе организации;

        +--+

   +--+

3) ¦  ¦ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

   +--+

   _____________________________________________________________________:

        (указать полное название организации, занимающейся доставкой

              пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

        +--+

        ¦  ¦ путем вручения на дому по адресу ___________________________

        +--+

   _____________________________________________________________________,

        (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

        +--+

        ¦  ¦ путем вручения в кассе организации.

        +--+

     Сведения    о    представителе    застрахованного   лица   (законный

представитель     недееспособного,    ограниченного    в   дееспособности

застрахованного  лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено

исполнение обязанностей опекуна или попечителя)(2)(нужное подчеркнуть):

фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя,   доверенного   лица,

наименование  организации,  на  которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

почтовый   адрес   представителя   для   направления разъяснений, решений

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации __________

________________________________________________________________________;

                               (почтовый адрес)

юридический   адрес    организации,   на   которую   возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя _____________________________________

________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование ___________

серия, номер ______________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ _______________________________________________;

документ,       подтверждающий          полномочия         представителя:

наименование ____________________________________________________________

номер _____________________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________;

телефон  законного  представителя  (доверенного  лица),  организации,  на

которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или попечителя, или

лица, ее представляющего ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________    ______________________________________

  (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица

                                              (его представителя))

_____________________________

     (1) Заполняется в случае, если адрес места  фактического  проживания

не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

     (2) Заполняется   в   случае, если   лицо   проживает  за  пределами

территории Российской Федерации.

     (3) Заполняется    в    случае    подачи    заявления представителем

застрахованного лица.

                                                                       ».