(1).jpg)
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 сентября 2016 г. № 8998/30-2/и "Приложения к уведомлению"
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение № 7) к письму от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования».
Приложение на ___ л. в 1 экз.
| Заместитель председателя | И.В. Соколова |
Приложение № 7
к Методическим указаниям ФОМС
| Директору (фамилия, имя, отчество) (наименование территориального фонда ОМС) от (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, наименование медицинской организации) | ||
|---|---|---|
|
УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования |
||
| Прошу включить (наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||
| Полное наименование медицинской организации | 1 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, | 1.1 | |
| занимающегося частной медицинской практикой | ||
| Краткое наименование медицинской организации | 2 | |
| Адрес (место) нахождения медицинской организации | 3 | |
| Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
| Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 7 | |
| Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |
| Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 8 | |
| Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 9 | |
| Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей | 10 | Приложение к строке 10 Уведомления |
| Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов | 11 | Приложение к строке 11 Уведомления |
| Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) | 12 | Приложение к строке 12 Уведомления |
| Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) | 13 | Приложение к строке 13 Уведомления |
| Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению | 14 | Приложение к строке 14 Уведомления |
| Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. | ||
| Руководитель медицинской организации | _____________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи) |
|---|---|---|
| М.П. | ||
| _________________________ (число, месяц, год) |
Приложение к строке 10
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Мощность и профиль коек дневного стационара Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от ___________________ | ||
|---|---|---|
| № ________________ (номер по реестру)* | ____________________________________ (наименование медицинской организации) | |
| Профиль коек | № строки | Число коек, фактически развернутых |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего | 10 | |
| в том числе: | 10.1 | |
| 10.2 | ||
| 10.3 | ||
| 10.4 | ||
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 10
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от __________________ | ||
|---|---|---|
| № __________________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | |
| Профиль коек | № строки | Число коек, фактически развернутых |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего | 10 | |
| в том числе: | 10.1 | |
| 10.2 | ||
| 10.3 | ||
| 10.4 | ||
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 11
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от _________________ | ||
|---|---|---|
| № _______________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | |
| Наименование | № стр. | Количество посещений врачей, включая профилактические |
| 1 | 2 | 3 |
| Наименование структурного подразделения | 11.1 | |
| Наименование профиля | 11.2 | |
| 11.2.1 | ||
| 11.2.2 | ||
| Наименование специальности врача | 11.3 | |
| 11.3.1 | ||
| 11.3.2 | ||
| 11.3.3 | ||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 12
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от ___________________ | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| № _______________ (номер по реестру)* | _____________________________________ (наименование медицинской организации) | ||||
| Наименование | № стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме | Финансирование, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Наименование структурного подразделения | 12.1 | ||||
| Наименование профиля | 12.2 | ||||
| 12.2.1 | |||||
| 12.2.2 | |||||
| Наименование специальности врача | 12.3 | ||||
| 12.3.1 | |||||
| 12.3.2 | |||||
| 12.3.3 | |||||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |||||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 12
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (дневной стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от ________________ | |||
|---|---|---|---|
| № ________________ (номер по реестру)* | __________________________________ (наименование медицинской организации) | ||
| Профиль коек | № строки | Количество случаев лечения | Финансирование, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Всего | 12 | ||
| в том числе: | 12.1 | ||
| 12.2 | |||
| 12.3 | |||
| 12.4 | |||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 12
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от ______________________ | |||
|---|---|---|---|
| № ________________ (номер по реестру)* | ____________________________________ (наименование медицинской организации) | ||
| Профиль коек | № строки | Количество случаев госпитализации | Финансирование, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Всего | 12 | ||
| в том числе: | 12.1 | ||
| 12.2 | |||
| 12.3 | |||
| 12.4 | |||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 13
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
|
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от _______________ |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
| № _______________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | ||||
| Мужчины/ Женщины | Мужчины | Женщины | |||
| 0-4 | 5-17 | 18-59 | с 60 лет и старше | 18-54 | с 55 лет и старше |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |||||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 14
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от _________________ |
||||
|---|---|---|---|---|
| № ______________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | |||
| Наименование | № стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Наименование структурного подразделения | 14.1 | |||
| Наименование профиля | 14.2 | |||
| 14.2.1 | ||||
| 14.2.2 | ||||
| Наименование специальности врача | 14.3 | |||
| 14.3.1 | ||||
| 14.3.2 | ||||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 14
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (дневной стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от __________________ | ||
|---|---|---|
| № ______________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | |
| Профиль коек | № строки | Количество случаев лечения, планируемых к выполнению |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего | 14 | |
| в том числе: | 14.1 | |
| 14.2 | ||
| 14.3 | ||
| 14.4 | ||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Приложение к строке 14
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования
| Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению № _____ от __________________ | ||
|---|---|---|
| № ______________ (номер по реестру)* | ___________________________________ (наименование медицинской организации) | |
| Профиль коек | № строки | Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего | 14 | |
| в том числе: | 14.1 | |
| 14.2 | ||
| 14.3 | ||
| 14.4 | ||
| * за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||
| Руководитель медицинской организации | |
|---|---|
| ________________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) |
| «__» __________ 20__ г. | тел. (______) ____________________ |
Обзор документа
Приводится новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС.
Это обусловлено внесением изменений в Правила обязательного медицинского страхования. В уведомлении отражаются в т. ч. мощность коечного фонда медорганизации в разрезе профилей; мощность медорганизации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов; количество прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медорганизацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп).
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
