Приложение 1

Рекомендуемый образец

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                                Заявление

   о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского

                           (семейного) капитала

 ________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

 1. Статус ______________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 ________________________________________________________________________

 3. Серия и номер государственного сертификата на материнский  (семейный)

 капитал _____________________________________________________________

 4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

                    города, иного населенного пункта,

 ________________________________________________________________________

  улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте

                      или документе, подтверждающем

 ________________________________________________________________________

                     регистрацию по месту жительства

 7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

                    города, иного населенного пункта,

 ________________________________________________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

 8. Сведения о представителе (доверенном лице) __________________________

 ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Документ, удостоверяющий личность  представителя  (доверенного  лица)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 10. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

 11.  Сведения  об   организации,   выдавшей   документ,   подтверждающий

 полномочия законного представителя (доверенного лица)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 12.  Прошу  предоставить  единовременную   выплату   за     счет средств

 материнского (семейного) капитала в размере ___________ рублей ___ коп.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

 средства перечислить:

Банковский Идентификационный Код (БИК)
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Наименование учреждения Банка
Назначение платежа
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата

 Настоящим заявлением подтверждаю:

 родительских прав в отношении ребенка,  в  связи  с  рождением  которого

 возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

 умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности  в

 отношении своего ребенка (детей), _____________________________________;

              (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 решение об отмене усыновления ребенка, в связи с  усыновлением  которого

 возникло  право  на  дополнительные  меры   государственной   поддержки,

 _______________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось (принималось)

 решение об ограничении в родительских  правах  в  отношении   ребенка, в

 связи  с  рождением  которого  возникло  право  на   дополнительные меры

 государственной поддержки, ____________________________________________;

                              (указать - не принималось (принималось)

 решение об отобрании ребенка, в  связи  с  рождением  которого  возникло

 право    на    дополнительные    меры         государственной поддержки,

 _______________________________________________________________________.

                  (указать - не принималось (принималось)

 Об   ответственности   за    достоверность       представленных сведений

 предупреждена (предупрежден). _______________________________________

                                      (подпись заявителя)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 5. _____________________________________________________________________

                  ________________________ ______________________________

                           (дата)                (подпись заявителя)

 Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,

 соответствуют представленным документам   ______________________________

                                               (подпись специалиста)

 Заявление и документы гражданки (гражданина)____________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

                             _______________________ ____________________

                             (дата приема заявления) (подпись специалиста

 ________________________________________________________________________

                                 (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

 Заявление  о  предоставлении  единовременной  выплаты  за  счет  средств

 материнского (семейного) капитала и документы гражданки

 (гражданина) ___________________________________________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

                             _______________________ ____________________

                             (дата приема заявления) (подпись специалиста

 Заявление  об  аннулировании  поданного   заявления   о   предоставлении

 единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

 может быть подано до _____________________

                          (указать дату)