Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. № 229н “Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы”

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. № 229н “Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы”

Обзор документа

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. № 229н “Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы”

21 мая 2015

В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963), приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 октября 2012 г. № 322н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2012 г., регистрационный № 25914).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 мая 2015 г.

Регистрационный № 37220

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. № 229н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы)

_________________________________________________________________________

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)

№ _________ от _______________________

1. Дата подачи заявления: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: ________________________________

3. Время освидетельствования: 3.1. назначено: «__:__»;

3.2. прибыл: «__:__»; 3.3. начало процедуры: «__:__»

4. Дата вынесения решения: __________________________________

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

6. Дата рождения: день ___ месяц ___________ год ____

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _____

месяц ________ год ____

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев): _____________

+--------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

9. Пол: ¦9.1. +-+ мужской ¦9.2. +-+ женский ¦

¦ ¦ ¦

+--------------------------------------------------------+

10. Гражданство:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦10.1. +-+ гражданин ¦10.2. +-+ гражданин ¦10.3. +-+ лицо без ¦

¦Российской Федерации¦иностранного государства,¦гражданства, находящееся¦

¦ ¦находящийся на территории¦на территории Российской¦

¦ ¦Российской Федерации ¦Федерации ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

+------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦11.1. +-+ военнообязанный ¦11.2. +-+ лицо призывного¦

¦ ¦возраста ¦

+------------------------------------------------------+

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство: ___________________

12.2. индекс: _________________________

12.3. субъект Российской Федерации: _______________________

12.4. район: ___________________________

+-+

12.5. населенный пункт (12.5.1. +-+ городское поселение

+-+

12.5.2. +-+ сельское поселение): ________________________________________

12.6. улица: ____________________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________________

12.8. квартира: _________

+-+

13. Лицо без определенного места жительства +-+

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российское Федерации ___________________

_________________________________________________________________________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство: ___________________

15.2. индекс: _____________________

15.3. субъект Российской Федерации: _________________________________

15.4. район: ___________________________

15.5. населенный пункт: _____________________________

15.6. улица: ____________________________________

15.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________

15.8. квартира: ________

+-+

16. Лицо без постоянной регистрации +-+

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны: _______________ ______________ _______________

17.2. адрес электронной почты: _____________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина

(указать наименование документа):

__________________ серия ________ № _______ кем выдан ___________________

когда выдан _____________________________________________________________

20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого

гражданина:

_________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

(указать наименование документа):

__________________ серия ________ № _______ кем выдан ___________________

когда выдан _____________________________________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать

наименование документа):

__________________ серия ________ № _______ кем выдан ___________________

когда выдан _____________________________________________________________

21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы*(3):

_________________________________________________________________________

21.1. документ, подтверждающей факт родства/семейного отношения с умершим

(указать наименование документа): серия _____________ № _____________ кем

выдан ___________________________ когда выдан ___________________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать

наименование документа):

____________________ серия _______ № _____ кем выдан ____________________

когда выдан _____________________________________________________________

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.1. +-+ ¦22.2. +-+ ¦22.3. +-+ ¦22.4. +-+ ¦

¦по направлению ¦по направлению ¦по направлению ¦по ¦

¦медицинской ¦органа социальной¦органа, ¦самостоятельному¦

¦организации ¦защиты населения ¦осуществляющего ¦обращению ¦

¦ ¦ ¦пенсионное ¦гражданина (его ¦

¦ ¦ ¦обеспечение ¦законного ¦

¦ ¦ ¦ ¦представителя) ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.5. +-+ ¦22.6. +-+ ¦22.7. +-+ ¦

¦по направлению ¦по направлению ¦по определению суда ¦

¦страховщика ¦страхователя ¦(судьи) ¦

¦(территориального ¦(работодателя) ¦ ¦

¦органа Фонда ¦ ¦ ¦

¦социального страхования¦ ¦ ¦

¦Российской Федерации) ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦23.1. +-+ ¦23.2. +-+ ¦23.3. +-+ ¦23.4. +-+ ¦23.5. +-+ ¦

¦по месту ¦на дому ¦по месту ¦по месту ¦по месту ¦

¦нахождения ¦ ¦пребывания в ¦пребывания в ¦выездного ¦

¦учреждения ¦ ¦стационаре ¦учреждении ¦заседания ¦

¦медико-социаль-¦ ¦медицинской ¦уголовно-испо-¦ ¦

¦ной экспертизы ¦ ¦организации или ¦лнительной ¦ ¦

¦ ¦ ¦организации ¦системы ¦ ¦

¦ ¦ ¦социального ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦обслуживания ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+----------------------------------+

24. Медико-социальная экспертиза ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

проводится: ¦24.1. +-+ ¦24.2. +-+ ¦

¦очно ¦заочно ¦

+----------------------------------+

+-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

24.3. +-+ в бюро*(4): ¦24.3.1. +-+ ¦24.3.2. +-+ ¦

¦первично ¦повторно ¦

+----------------------------------+

+-------------------------------------------+

24.4. в главном бюро, ¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦

Федеральном бюро*(5): ¦24.4.1. +-+ ¦24.4.2. +-+¦24.4.3. +-+ ¦

¦в порядке ¦по ¦с целью проведения¦

¦обжалования ¦собственной¦специальных (особо¦

¦ ¦инициативе ¦сложных ¦

¦ ¦(в порядке ¦специальных) видов¦

¦ ¦контроля) ¦обследования ¦

+-------------------------------------------+

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.1. +-+ ¦25.2. +-+ ¦25.3. +-+ ¦

¦установления группы ¦установления категории ¦установления времени ¦

¦инвалидности ¦"ребенок - инвалид" ¦наступления ¦

¦ ¦ ¦инвалидности ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.4. +-+ ¦25.5. +-+ ¦25.6. +-+ ¦

¦установления причины ¦установления срока ¦определения степени ¦

¦инвалидности ¦инвалидности ¦утраты профессиональной¦

¦ ¦ ¦трудоспособности (в ¦

¦ ¦ ¦процентах) ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.7. +-+ ¦25.8. +-+ ¦25.9. +-+ ¦

¦разработки ¦разработки программы ¦установления причины ¦

¦индивидуальной ¦реабилитации ¦смерти инвалида, а ¦

¦программы реабилитации ¦пострадавшего в ¦также лица, ¦

¦инвалида ¦результате несчастного ¦пострадавшего на ¦

¦(ребенка-инвалида) ¦случая на производстве ¦производстве, ¦

¦ ¦и профессионального ¦профессионального ¦

¦ ¦заболевания ¦заболевания, катастрофы¦

¦ ¦ ¦на Чернобыльской АЭС и ¦

¦ ¦ ¦других радиационных или¦

¦ ¦ ¦техногенных катастроф ¦

¦ ¦ ¦либо в результате ¦

¦ ¦ ¦ранения, контузии, ¦

¦ ¦ ¦увечья или заболевания,¦

¦ ¦ ¦полученных в период ¦

¦ ¦ ¦прохождения военной ¦

¦ ¦ ¦службы в случаях, когда¦

¦ ¦ ¦законодательством ¦

¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦

¦ ¦ ¦предусмотрено ¦

¦ ¦ ¦предоставление мер ¦

¦ ¦ ¦социальной поддержки ¦

¦ ¦ ¦семье умершего ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.10. +-+ ¦25.11. +-+ ¦25.12. +-+ ¦

¦определения нуждаемости¦определения стойкой ¦определения стойкой ¦

¦по состоянию здоровья в¦утраты трудоспособности¦утраты трудоспособности¦

¦постоянном постороннем ¦сотрудника органов ¦сотрудников учреждений ¦

¦уходе (помощи, надзоре)¦внутренних дел ¦и органов ¦

¦отца, матери, жены, ¦Российской Федерации ¦уголовно-исполнительной¦

¦родного брата, родной ¦ ¦системы, федеральной ¦

¦сестры, дедушки, ¦ ¦противопожарной службы ¦

¦бабушки или усыновителя¦ ¦Государственной ¦

¦граждан, призываемых на¦ ¦противопожарной службы,¦

¦военную службу ¦ ¦органов по контролю за ¦

¦(военнослужащих, ¦ ¦оборотом наркотических ¦

¦проходящих военную ¦ ¦средств и психотропных ¦

¦службу по контракту) ¦ ¦веществ и таможенных ¦

¦ ¦ ¦органов Российской ¦

¦ ¦ ¦Федерации ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦25.13. +-+ ¦

¦выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления ¦

¦инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного ¦

¦инвалидом ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной

экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.1.1. +-+ ¦26.1.2. +-+¦26.1.3. +-+ ¦26.1.4. +-+ ¦26.1.5. +-+ ¦

¦первая группа¦вторая ¦третья группа¦категория ¦инвалидность ¦

¦ ¦группа ¦ ¦"ребенок-инва- ¦не установлена¦

¦ ¦ ¦ ¦лид" ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения

медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.1. +-+ ¦26.2.2. +-+ ¦26.2.3. +-+ ¦26.2.4. +-+ ¦

¦общее заболевание¦инвалид с детства¦профессиональное ¦трудовое увечье ¦

¦ ¦ ¦заболевание ¦ ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.5. +-+ ¦26.2.6. +-+ ¦26.2.7. +-+ ¦26.2.8. +-+ ¦

¦военная травма ¦заболевание ¦заболевание ¦заболевание ¦

¦ ¦получено в период¦получено при ¦радиационно ¦

¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦обусловленное ¦

¦ ¦ ¦обязанностей ¦получено при ¦

¦ ¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦

¦ ¦ ¦(служебных ¦обязанностей ¦

¦ ¦ ¦обязанностей) в ¦военной службы ¦

¦ ¦ ¦связи с аварией ¦(служебных ¦

¦ ¦ ¦на Чернобыльской ¦обязанностей) в ¦

¦ ¦ ¦АЭС ¦связи с аварией ¦

¦ ¦ ¦ ¦на Чернобыльской ¦

¦ ¦ ¦ ¦АЭС ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.9. +-+ ¦26.2.10. +-+ ¦26.2.11. +-+ ¦26.2.12. +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание, ¦заболевание ¦заболевание, ¦

¦связано с ¦полученное при ¦связано с аварией¦полученное при ¦

¦катастрофой на ¦исполнении иных ¦на ПО "Маяк" ¦исполнении иных ¦

¦Чернобыльской АЭС¦обязанностей ¦ ¦обязанностей ¦

¦ ¦военной службы ¦ ¦военной службы ¦

¦ ¦(служебных ¦ ¦(служебных ¦

¦ ¦обязанностей), ¦ ¦обязанностей), ¦

¦ ¦связано с ¦ ¦связано с аварией¦

¦ ¦катастрофой на ¦ ¦на ПО "Маяк" ¦

¦ ¦Чернобыльской АЭС¦ ¦ ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.13. +-+ ¦26.2.14. +-+ ¦26.2.15. +-+ ¦26.2.16. +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание ¦инвалидность с ¦формулировки ¦

¦связано с ¦(травма, увечье, ¦детства ¦причин ¦

¦последствиями ¦контузия, ¦вследствие ¦инвалидности, ¦

¦радиационных ¦ранение), ¦ранения, контузии¦установленные в ¦

¦воздействий ¦полученное при ¦или увечья, ¦соответствии с ¦

¦ ¦исполнении ¦связанных с ¦законодательст- ¦

¦ ¦обязанностей ¦боевыми ¦вом, ¦

¦ ¦военной службы ¦действиями в ¦действовавшим на ¦

¦ ¦(служебных ¦период Великой ¦момент ¦

¦ ¦обязанностей), ¦Отечественной ¦установления ¦

¦ ¦связано с ¦войны 1941 - 1945¦инвалидности ¦

¦ ¦непосредственным ¦годов ¦(указать): ¦

¦ ¦участием в ¦ ¦________________ ¦

¦ ¦действиях ¦ ¦________________ ¦

¦ ¦подразделений ¦ ¦________________ ¦

¦ ¦особого риска ¦ ¦________________ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.3. дата, до которой установлена инвалидность: ________________________

26.4. период, на который установлена инвалидность:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.4.1. +-+ ¦26.4.2. +-+ ¦26.4.3. +-+ ¦26.4.4. +-+ ¦

¦один год ¦два года ¦три года ¦4 и более лет ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

установлена на срок _____________________________________________________

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности: _______________________________________________________

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),

установленные по повторным несчастным случаям на производстве и

профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:_______

(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в

процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному

случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до

которых они установлены)

_________________________________________________________________________

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦27.1. +-+ ¦27.2. +-+ ¦27.3. +-+ ¦27.4. +-+ ¦

¦одинокий ¦семейный ¦ребенок-сирота ¦ребенок, оставшийся без¦

¦ ¦ ¦ ¦попечения родителей ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28. Характеристика семьи:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.1. +-+ ¦28.2. +-+ ¦28.3. +-+ ¦28.4. +-+ ¦

¦полная ¦полная ¦неполная ¦неполная многодетная ¦

¦ ¦многодетная ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28.5. Роль освидетельствуемого гражданина в семье:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.5.1. +-+ кормилец ¦28.5.2. +-+ иждивенец ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

28.6. число членов семьи:_______, в том числе детей в возрасте до 18 лет:

__________; из числа членов семьи число инвалидов:__________, в том числе

детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ______________

29. Жилье:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.1. +-+ ¦29.2. +-+ ¦29.3. +-+ ¦

¦не имеет жилья ¦отдельная квартира ¦собственный дом (часть¦

¦ ¦ ¦дома) ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.4. +-+ ¦29.5. +-+ ¦29.6. +-+ ¦

¦комната в коммунальной ¦комната в общежитии ¦жилое помещение в ¦

¦квартире ¦ ¦организации ¦

¦ ¦ ¦(социального ¦

¦ ¦ ¦обслуживания, ¦

¦ ¦ ¦образования, ¦

¦ ¦ ¦здравоохранения) ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.1. +-+ ¦30.6. +-+ ¦30.11. +-+ ¦

¦лифт ¦ванная (душ) ¦телефон ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.2. +-+ ¦30.7. +-+ ¦30.12. +-+ ¦

¦мусоропровод ¦центральное отопление ¦интернет ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.3. +-+ ¦30.8. +-+ ¦30.13. +-+ ¦

¦горячая вода ¦печное отопление ¦балкон ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.4. +-+ ¦30.9. +-+ ¦

¦холодная вода ¦газ ¦

+-----------------------+------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.5. +-+ ¦30.10. +-+ ¦

¦канализация ¦электричество ¦

+------------------------------------------------+

31. Этаж проживания: _________

+----------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

32.Наличие отдельной ¦32.1. +-+ имеет ¦32.2. +-+ не имеет ¦

комнаты: ¦ ¦ ¦

+----------------------------------------------+

Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование*(6):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.1. +-+ ¦33.2. +-+ ¦33.3. +-+ ¦

¦посещает дошкольную ¦посещает дошкольные ¦не посещает дошкольную¦

¦образовательную ¦образовательные ¦образовательную ¦

¦организацию ¦организации, реализующие¦организацию ¦

¦ ¦адаптированные ¦ ¦

¦ ¦образовательные ¦ ¦

¦ ¦программы для детей с ¦ ¦

¦ ¦ограниченными ¦ ¦

¦ ¦возможностями здоровья ¦ ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.4. +-+ ¦33.5. +-+ ¦33.6. +-+ ¦

¦имеет начальное общее ¦имеет основное общее ¦имеет среднее общее ¦

¦образование ¦образование ¦образование ¦

+-----------------------+------------------------+----------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦33.7. +-+ ¦33.8. +-+ ¦33.9. +-+ ¦

¦получает начальное ¦получает основное общее ¦получает среднее общее¦

¦общее образование ¦образование ¦образование ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

34. Образовательные организации:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.1. +-+ ¦34.2. +-+ ¦

¦общеобразовательная организация ¦организация, осуществляющая ¦

¦ ¦образовательную деятельность по ¦

¦ ¦адаптированным образовательным ¦

¦ ¦программам ¦

+-----------------------------------+-----------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.3. +-+ ¦34.4. +-+ ¦

¦специальная учебно-воспитательная ¦общеобразовательные организации при¦

¦организация, для обучающихся с ¦исправительных учреждениях ¦

¦девиантным (общественно опасным) ¦уголовно-исполнительной системы ¦

¦поведением ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для

лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦35.1. +-+ ¦35.2. +-+ ¦35.3. +-+ ¦35.4. +-+ ¦

¦для глухих детей ¦для слабослышащих ¦для слепых детей ¦для слабовидящих¦

¦ ¦и позднооглохших ¦ ¦детей ¦

¦ ¦детей ¦ ¦ ¦

+-----------------+------------------+-----------------+----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦35.5. +-+ ¦35.6. +-+ ¦35.7. +-+ ¦35.8. +-+ ¦

¦для детей с ¦для детей с ¦для детей с ¦для детей с ¦

¦тяжелой речевой ¦нарушениями ¦задержкой ¦умственной ¦

¦патологией ¦опорно-двигатель- ¦психического ¦отсталостью ¦

¦ ¦ного аппарата ¦развития ¦ ¦

+------------------------------------+----------------------------------¦

¦35.9. для детей с расстройствами ¦35.10. для детей со сложными ¦

¦аутистического спектра ¦дефектами ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

36. Профессиональное образование:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.1. +-+ ¦36.2. +-+ ¦36.3. +-+ ¦36.4. +-+ ¦

¦не имеет ¦имеет среднее ¦имеет высшее ¦имеет образование¦

¦ ¦образование ¦образование ¦ ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.5. +-+ ¦36.6. +-+ ¦36.7. +-+ ¦36.8. +-+ ¦

¦получает среднее ¦получает высшее ¦получает ¦имеет ¦

¦образование ¦образование ¦послевузовское ¦незаконченное ¦

¦ ¦ ¦образование ¦среднее ¦

¦ ¦ ¦ ¦образование ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

37. Профессиональная образовательная организация:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦37.1. +-+ общего назначения ¦37.2. +-+ специальная ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦38.1. +-+ ¦38.2. +-+ ¦38.3. +-+ ¦

¦очная ¦заочная ¦очно-заочная (вечерняя) ¦

+------------------------+---------------------+------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦38.4. +-+ ¦38.5. +-+ ¦38.6. +-+ ¦

¦семейное образование ¦самообразование ¦экстернат ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

39. Наименование образовательной организации, в которой получает

образование: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ____________________________

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: _______________________________________________________________

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка

по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом):

_________________________________________________________________________

Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность)*(7), стаж работы:_________________

41.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):___________________

41.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной

экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж

работы по указанной должности, профессии, специальности):

_________________________________________________________________________

41.3. особенности выполняемой работы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦41.3.1. +-+ ¦41.3.2. +-+ ¦41.3.3. +-+ ¦

¦дистанционная работа ¦работа на дому ¦разъездной характер ¦

¦ ¦ ¦работы ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

42. Место работы: _______________________________________________________

43. Адрес места работы: _________________________________________________

44. Способ передвижения к месту работы:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦44.1. +-+ ¦44.2. +-+ ¦44.3. +-+ ¦

¦пешком ¦городским транспортом ¦железнодорожным ¦

¦ ¦ ¦транспортом ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦44.4. +-+ ¦44.5. +-+ ¦

¦личным автотранспортом ¦транспортом организации ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦44.6. +-+ наличие трудностей при передвижении до места работы: ¦

¦_______________________________________________________________________¦

+-----------------------------------------------------------------------+

45. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦45.1. +-+ ¦45.2. +-+ ¦45.3. +-+ ¦45.4. +-+ ¦

¦работает по ¦работает по ¦работает по ¦работает по ¦

¦основной ¦основной ¦основной профессии¦основной ¦

¦профессии ¦профессии ¦(специальности, ¦профессии ¦

¦(специальности, ¦(специальности, ¦должности) с ¦(специальности, ¦

¦должности) без ¦должности) со ¦уменьшением объема¦должности) в ¦

¦снижения ¦снижением ¦трудовой ¦специально ¦

¦квалификации и ¦квалификации ¦деятельности ¦созданных ¦

¦объема трудовой ¦ ¦ ¦условиях ¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------+----------------+------------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦45.5. +-+ ¦45.6. +-+ ¦45.7. +-+ ¦45.8. +-+ ¦

¦работает по ¦работает по ¦работает по другой¦работает по ¦

¦другой профессии ¦другой профессии¦профессии ¦другой профессии ¦

¦(специальности, ¦(специальности, ¦(специальности, ¦(специальности, ¦

¦должности) без ¦должности) со ¦должности) с ¦должности) при ¦

¦снижения ¦снижением ¦уменьшением объема¦создании ¦

¦квалификации и ¦квалификации ¦трудовой ¦специально ¦

¦объема трудовой ¦ ¦деятельности ¦созданных условий¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------+----------------+------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦45.9. +-+ ¦45.10. +-+ ¦45.11. +-+ ¦

¦работает по ¦состоит на учете¦не работает ¦

¦основной ¦в службе ¦ ¦

¦профессии ¦занятости ¦ ¦

¦(специальности, ¦ ¦ ¦

¦должности) с ¦ ¦ ¦

¦изменением ¦ ¦ ¦

¦условий трудовой ¦ ¦ ¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

46. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12

месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦46.1. +-+ ¦46.2. +-+ ¦46.3. +-+ ¦

¦до 4-х месяцев ¦от 4-х до 10 месяцев ¦свыше 10 месяцев ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе

медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности

нарушенных функций организма, и определение на их основе структуры и

степени ограничений жизнедеятельности

47. Жалобы:

_________________________________________________________________________

48. Анамнез: ____________________________________________________________

(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной

экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы

перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания,

травмы и отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий,

услуг, используемых технических средств реабилитации, а также приводится

оценка освидетельствуемым их эффективности)

_________________________________________________________________________

49. Антропометрические данные:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦49.1. рост: __________ ¦49.2. вес: ___________ ¦49.3. масса тела при ¦

¦ ¦ ¦рождении*(8): ¦

¦ ¦ ¦______________________ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------¦

¦49.4. индекс массы ¦49.5 объем грудной ¦49.6. объем талии: ¦

¦тела: ¦клетки: ¦___________________ ¦

¦___________________ ¦___________________ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------------------+-----------------------¦

¦49.7. телосложение: ¦49.8. физическое ¦49.9. общее состояние: ¦

¦___________________ ¦развитие: ¦___________________ ¦

¦ ¦___________________ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

50. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-

социальной экспертизы:

50.1. Врач-специалист (__________________)

_________________________________________________________________________

50.2. Врач - специалист (___________________)

_________________________________________________________________________

50.3. Врач-специалист (____________________)

_________________________________________________________________________

50.4. Специалист по реабилитации (_____________________)

_________________________________________________________________________

50.5. Специалист по социальной работе (_____________________)

_________________________________________________________________________

50.6. Психолог (________________________)

_________________________________________________________________________

+---------------------------------------+

51. Программа дополнительного ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

обследования: ¦51.1. +-+ ¦51.2. +-+ ¦

¦требуется ¦не требуется ¦

+---------------------------------------+

51.3. дальнейшее ведение протокола:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦51.3.1. +-+ ¦51.3.2. +-+ ¦

¦прекращается (если программа ¦переносится (если программа ¦

¦дополнительного обследования ¦дополнительного обследования ¦

¦составлена лицу, проходящему осмотр¦составлена лицу, проходящему ¦

¦по его самостоятельному обращению в¦медико-социальную экспертизу в бюро¦

¦бюро, при проведении ¦(главном бюро, Федеральном бюро), ¦

¦медико-социальной экспертизы ¦указывается дата явки для ¦

¦указанного лица после выполнения им¦продолжения освидетельствования и ¦

¦программы дополнительного ¦ведения протокола) ¦

¦обследования заводится новый ¦___________________________________¦

¦протокол) ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

51.4. виды дополнительных обследований:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦51.4.1. +-+ ¦51.4.2. +-+ ¦51.4.3. +-+ ¦

¦дополнительное ¦дополнительное ¦дополнительное ¦

¦обследование в ¦обследование в ¦обследование условий и ¦

¦медицинской организации¦реабилитационной ¦характера ¦

¦ ¦организации ¦профессиональной ¦

¦ ¦ ¦деятельности ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦51.4.4. +-+ ¦

¦дополнительное обследование социально-бытового положения ¦

¦освидетельствуемого лица ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

52. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной

экспертизы

_________________________________________________________________________

53. Клинико-функциональный диагноз:

53.1. диагноз: __________________________

53.2. основное заболевание: _____________

53.3. код МКБ-10 ________________________

53.4. осложнения основного заболевания:

53.5. коды по МКБ-10 ____________________

_________________________________________________________________________

53.6. сопутствующее заболевание:

53.7. код по МКБ-10 _____________________

_________________________________________________________________________

53.8. осложнения сопутствующего заболевания:

53.9. коды по МКБ-10 ____________________

_________________________________________________________________________

Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

54. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций

организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или

дефектами*(9):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦Виды ¦Степень выраженности стойких нарушений функций организма¦

¦выраженности ¦ человека ¦

¦стойких ¦ ¦

¦нарушений ¦ ¦

¦функций ¦ ¦

¦организма ¦ ¦

¦человека ¦ ¦

+--------------+--------------------------------------------------------¦

¦54.1. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.1.1. +-+ ¦54.1.2. +-+ ¦54.1.3. +-+ ¦54.1.4. +-+ ¦

¦психических ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦функций ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.2. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.2.1. +-+ ¦54.2.2. +-+ ¦54.2.3. +-+ ¦54.2.4. +-+ ¦

¦языковых и ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦речевых ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦функций ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.3. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.3.1. +-+ ¦54.3.2. +-+ ¦54.3.3. +-+ ¦54.3.4. +-+ ¦

¦сенсорных ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦функций ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.4. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.4.1. +-+ ¦54.4.2. +-+ ¦54.4.3. +-+ ¦54.4.4. +-+ ¦

¦нейромышечных,¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦скелетных и ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦связанных с ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦движением ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +------¦

¦(статодинами- ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

¦ческих) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.5. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.5.1. +-+ ¦54.5.2. +-+ ¦54.5.3. +-+ ¦54.5.4. +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦сердечно-сосу-¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦дистой системы¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.6. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.6.1. +-+ ¦54.6.2. +-+ ¦54.6.3. +-+ ¦54.6.4. +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦дыхательной ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦системы ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.7. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.7.1. +-+ ¦54.7.2. +-+ ¦54.7.3. +-+ ¦54.7.4. +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦пищеваритель- ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ной системы ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.8. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.8.1. +-+ ¦54.8.2. +-+ ¦54.8.3. +-+ ¦54.8.4. +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦эндокринной ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦системы и ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦метаболизма ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.9. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нарушение ¦54.9.1. +-+ ¦54.9.2. +-+ ¦54.9.3. +-+ ¦54.9.4. +-+ ¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦системы крови ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦и иммунной ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦системы ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.10. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушение ¦54.10.1. +-+ ¦54.10.2. +-+ ¦54.10.3. +-+ ¦54.10.4. +-+¦

¦функций ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦мочевыделите- ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦льной системы ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.11. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушение ¦54.11.1. +-+ ¦54.11.2. +-+ ¦54.11.3. +-+ ¦54.11.4. +-+¦

¦функции кожи и¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦связанных с ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ней систем ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+--------------+--------------+-------------+--------------+------------¦

¦54.12. ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+¦

¦нарушения, ¦54.12.1. +-+ ¦54.12.2. +-+ ¦54.12.3. +-+ ¦54.12.4. +-+¦

¦обусловленные ¦незначительные¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦физическим ¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦внешним ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦уродством ¦ +--------¦ +--------¦ +--------¦ +-------¦

¦ ¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+-----------------------------------------------------------------------+

54.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в

процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

(в процентах)*(10):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦

¦54.13.1. +-+ ¦

¦максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма¦

¦человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или¦

¦дефектами ¦

¦ +--------+ ¦

¦ ¦ %¦ ¦

+----------------------------------------+------------------------------¦

¦54.13.2. наличие факта влияния всех ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦других имеющихся стойких нарушений ¦54.13.2.1. +-+ ¦54.13.2.2 +-+ ¦

¦функций организма человека на ¦есть ¦нет ¦

¦максимально выраженное нарушение функции¦ ¦ ¦

¦организма человека, обусловленное ¦ ¦ ¦

¦заболеваниями, последствиями травм или ¦ ¦ ¦

¦дефектами ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

54.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких

нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение

функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями

травм или дефектами: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

54.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции

организма человека (в процентах):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦54.13.4.1. +-+ ¦54.13.4.2. +-+ ¦54.13.4.3. +-+ ¦54.13.4.4. +-+ ¦

¦незначительные ¦умеренные ¦выраженные ¦значительно ¦

¦нарушения ¦нарушения ¦нарушения ¦выраженные ¦

¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦

¦ +-------¦ +-------¦ +-------¦ +------¦

¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦ ¦ %¦

+-----------------------------------------------------------------------+

55. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий

жизнедеятельности человека:

+------------------------------------------------------------------------------------+

¦ 55.1. ¦ 55.2. ¦ 55.3. ¦ 55.4. ¦ 55.5. ¦ 55.6. ¦ 55.7. ¦

¦способность¦способность¦способность ¦способность¦способность¦способность¦способность¦

¦ к ¦ с ¦ к общению ¦ к ¦к обучению ¦к контролю ¦к трудовой ¦

¦самообслу- ¦передвиже- ¦ ¦ориентации ¦ ¦ за своим ¦деятельнос-¦

¦ живанию ¦ нию ¦ ¦ ¦ ¦поведением ¦ ти ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦ (степень) ¦

+-----------+-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------¦

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦

+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---¦

¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+ ¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦+-+¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------------------------+

56. Инвалидность:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦56.1. +-+ ¦56.2. +-+ ¦56.3. +-+ ¦56.4. +-+ ¦56.5. +-+ ¦

¦первая группа¦вторая группа¦третья группа ¦категория ¦не установлена¦

¦ ¦ ¦ ¦"ребенок-ин- ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦валид" ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

57. Причина инвалидности:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦57.1. +-+ ¦57.2. +-+ ¦57.3. +-+ ¦57.4. +-+ ¦

¦общее ¦инвалид с детства¦профессиональное ¦трудовое увечье ¦

¦заболевание ¦ ¦заболевание ¦ ¦

+----------------+-----------------+------------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦57.5. +-+ ¦57.6. +-+ ¦57.7. +-+ ¦57.8. +-+ ¦

¦военная травма ¦заболевание ¦заболевание ¦заболевание ¦

¦ ¦получено в период¦получено при ¦радиационно ¦

¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦обусловленное ¦

¦ ¦ ¦обязанностей ¦получено при ¦

¦ ¦ ¦военной службы ¦исполнении ¦

¦ ¦ ¦(служебных ¦обязанностей ¦

¦ ¦ ¦обязанностей) в ¦военной службы ¦

¦ ¦ ¦связи с аварией на¦(служебных ¦

¦ ¦ ¦Чернобыльской АЭС ¦обязанностей) в ¦

¦ ¦ ¦ ¦связи с аварией ¦

¦ ¦ ¦ ¦на Чернобыльской ¦

¦ ¦ ¦ ¦АЭС ¦

+----------------+-----------------+------------------+-----------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦57.9. +-+ ¦57.10. +-+ ¦57.11. +-+ ¦57.12. +-+ ¦

¦заболевание ¦заболевание, ¦заболевание ¦заболевание, ¦

¦связано с ¦полученное при ¦связано с аварией ¦полученное при ¦

¦катастрофой на ¦исполнении иных ¦на ПО "Маяк" ¦исполнении иных ¦

¦Чернобыльской ¦обязанностей ¦ ¦обязанностей ¦

¦АЭС ¦военной службы ¦ ¦военной службы ¦

¦ ¦(служебных ¦ ¦(служебных ¦

¦ ¦обязанностей), ¦ ¦обязанностей), ¦

¦ ¦связано с ¦ ¦связано с аварией¦

¦ ¦катастрофой на ¦ ¦на ПО "Маяк" ¦

¦ ¦Чернобыльской АЭС¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦57.13. +-+ ¦57.14. +-+ ¦57.15. +-+ ¦

¦заболевание связано с ¦заболевание (травма, ¦инвалидность с детства ¦

¦последствиями ¦увечье, контузия, ¦вследствие ранения, ¦

¦радиационных ¦ранение), полученное при¦контузии или увечья, ¦

¦воздействий ¦исполнении обязанностей ¦связанных с боевыми ¦

¦ ¦военной службы ¦действиями в период ¦

¦ ¦(служебных ¦Великой Отечественной ¦

¦ ¦обязанностей), связано с¦войны 1941 - 1945 годов¦

¦ ¦непосредственным ¦ ¦

¦ ¦участием в действиях ¦ ¦

¦ ¦подразделений особого ¦ ¦

¦ ¦риска ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

58. Дополнительная запись к причине инвалидности:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦58.1. +-+ ¦58.2. +-+ ¦

¦по зрению ¦вследствие поствакцинального осложнения ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

59. Инвалидность установлена на срок до “___”____________________________

60. Дата очередного освидетельствования: ________________________________

61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ____________ по _______________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

62. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время

с ____________ по _______________ установлена (не установлена) (нужное

подчеркивается)

63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза первого профессионального заболевания)

63.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: _____________________________________________________

63.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

63.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период

(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________

_________________________________________________________________________

установлена с ________________ по ___________________

64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза повторного профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: _____________________________________________________

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________

64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период

(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________

установлена с ____________ по ______________

65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата

установления диагноза повторного профессионального заболевания)

65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: _____________________________________________________

65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________

65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за

период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период

(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________

_________________________________________________________________________

установлена с ____________ по ______________

_________________________________________________________________________

66. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(11):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦66.1. +-+ да ¦66.3. +-+нет ¦

+-------------------------------------------------------¦ ¦

¦66.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений ¦ ¦

¦здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел¦ ¦

¦Российской Федерации устанавливается стойкая утрата ¦ ¦

¦трудоспособности ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

67. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(12):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦67.1. +-+ да ¦67.3. +-+нет ¦

+--------------------------------------------------------¦ ¦

¦67.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений ¦ ¦

¦здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов ¦ ¦

¦уголовно-исполнительной системы, федеральной ¦ ¦

¦противопожарной службы Государственной противопожарной ¦ ¦

¦службы, органов по контролю за оборотом наркотических ¦ ¦

¦средств и психотропных веществ и таможенных органов ¦ ¦

¦Российской Федерации устанавливается стойкая утрата ¦ ¦

¦трудоспособности ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------+

68. Разработана индивидуальная ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

программа реабилитации инвалида ¦68.1. +-+ да ¦68.2. +-+ нет ¦

(ребенка-инвалида) лицу, признанному ¦ ¦ ¦

инвалидом: ¦ ¦ ¦

+----------------+--------------¦

69. Выдана индивидуальная программа ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

реабилитации инвалида ¦69.1. +-+ да ¦69.2. +-+ нет ¦

(ребенка-инвалида) лицу, признанному ¦ ¦ ¦

инвалидом (его законному ¦ ¦ ¦

представителю): ¦ ¦ ¦

+----------------+--------------¦

70. Разработана программа реабилитации ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

пострадавшего в результате несчастного ¦70.1. +-+ да ¦70.2. +-+ нет ¦

случая на производстве и ¦ ¦ ¦

профессионального заболевания ¦ ¦ ¦

освидетельствованному лицу: ¦ ¦ ¦

+----------------+--------------¦

71. Выдана программа реабилитации ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

пострадавшего в результате несчастного ¦71.1. +-+ да ¦71.2. +-+ нет ¦

случая на производстве и ¦ ¦ ¦

профессионального заболевания ¦ ¦ ¦

освидетельствованному лицу (его ¦ ¦ ¦

законному представителю): ¦ ¦ ¦

+-------------------------------+

72. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________

_________________________________________________________________________

73. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье

умершего*(13): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

74. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном

постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,

родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

+-----------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦74.1. +-+ нуждается ¦74.2. +-+ не нуждается ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

75. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

_________________________________________________________________________

76. Особые отметки (указывается социальная категория освидельствованного

лица: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении

"Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения

особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой

Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий

Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций,

бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник,

незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант,

вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо

без определенного места жительства)*(14):

_________________________________________________________________________

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя

(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

_________________ _________________________