Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506), приказываю:

1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2022 года, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступают в силу с 1 июня 2023 г.

3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.

Министр

А.О. Котяков

Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от ________ 20_____ г.

Форма

В ________________________________________________ (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющееся филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящееся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главное бюро медико-социальной экспертизы, находящееся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) __________________________________________________ от________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)         Статус заявителя ________________________________ (получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)

Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы

Прошу выдать (ФИО)_______________________________________________:

копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;

копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;

индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

провести медико-социальную экспертизу (ФИО) ____________________________________________________с целью (нужное указать):

определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

Сведения об умершем:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

_____________________________________________________________

(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)

____________________________________________________________ ;

(сведения о родственных связях с умершим)

выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

___________________________________________________;

______________________________________________________________

(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;

включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;

обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах являющееся филиалом главного бюро (далее - бюро) __________________________________________________ в целях изменения

(полное наименование бюро)

__________________________________________________________________

(указать цель)

обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящееся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главное бюро медико-социальной экспертизы, находящееся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ___________________________________________________в целях изменения

(полное наименование главного бюро)

__________________________________________________________________

(указать цель)

иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) __________________________________________________________;

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

с личным присутствием (очно);

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:

сурдопереводу

тифлосурдопереводу

без личного присутствия (заочно);

дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).

3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство_____________________________________________________________________________

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность__________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________ мобильный ________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)________________________

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство_____________________________________________________________________________

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)___________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность__________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________ мобильный ________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)________________________

5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:

вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы

направить почтовым отправлением по адресу _________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал)

6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):

по телефону, включая сотовую связь;

смс - информирование;

посредством почтовых отправлений;

по электронной почте;

личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал);

иным способом __________________________________________________

(указать иной способ информирования)

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. _________________________________

2. ____________________________________

3. _______________________________________

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"*(1), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.

______________________ _____________________ ____________________________

Дата (день, месяц, год) (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

-------------------------------------------

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159).