Досье на проект

В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4183, ст. 4219) приказываю:

1. Установить:

а) форму отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

б) порядок представления отчетности об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2011 г., регистрационный N 21880).

3. Ввести в действие утвержденную форму отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с представления отчета за март 2019 года.

4.  Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и Порядок ведения формы отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и обеспечить сбор, обработку и представление соответствующей отчетности в установленные сроки.

5. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетности в установленные сроки.

Председатель

Н.Н. Стадченко

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___"_______ 2019 г. N _____

								Таблица 1
Обращения застрахованных лиц
Виды обращений	N строки	Количество обращений, всего	в том числе поступивших в:
			ТФОМС			СМО
			Всего	в том числе:		Всего	в том числе:
				устных	письменных		устных	письменных
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего поступивших обращений,в том числе:	1
Жалоб, всего	2
в том числе обоснованые:	3
на необеспечение полисами ОМС	3.1
на нарушение прав при выборе (замене) СМО	3.2
на нарушение прав при выборе МО	3.3
на нарушение прав при выборе врача	3.4
на организацию работы МО, всего,в том числе:	3.5
материально-техническое обеспечение МО	3.5.1
несоблюдение сроков ожидания медицинской помощи	3.5.2
на оказание медицинской помощи, всего,в том числе:	3.6
при проведении профилактических мероприятий, всего, из них:	3.6.1
при проведении профилактических мероприятий застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше	3.6.1.1
диспансеризации, из них:	3.6.1.2
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	3.6.1.2.1.
диспансерного осмотра, из них:	3.6.1.3
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	3.6.1.3.1.
при направлении на ЭКО и его проведении	3.6.2
при онкологических заболеваниях, всего, из них:	3.6.3
на нарушение сроков ожидания медицинской помощи	3.6.3.1
при сердечно-сосудистых заболеваниях	3.6.4
при оказании медицинской помощи детям	3.6.5
при оказании ВМП	3.6.6
лекарственное обеспечение, всего,в том числе:	3.6.7
при оказании медицинской помощи по профилю "онкология", всего, из них:	3.6.7.1
на несвоевременное назначение сильнодействующих (наркотических) препаратов	3.6.7.1.1
на неназначение сильнодействующих (наркотических) препаратов	3.6.7.1.2
получение медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	3.6.8
отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС	3.6.9
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе за:	3.6.10
лекарственные средства и расходные материалы	3.6.10.1
другие	3.7
Консультаций (разъяснений), всего,в том числе о (об):	4
обеспечении полисами ОМС	4.1
выборе (замене) СМО	4.2
выборе МО	4.3
выборе врача	4.4
организации работы МО, всего, в том числе:	4.5
о сроках ожидания медицинской помощи	4.5.1
оказании медицинской помощи, всего,в том числе:	4.6
о проведении профилактических мероприятий, всего, из них:	4.6.1
о проведении профилактических мероприятий застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше	4.6.1.1
диспансеризации, из них:	4.6.1.2
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	4.6.1.2.1
диспансерного осмотра, из них:	4.6.1.3
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	4.6.1.3.1
о проведении ЭКО	4.6.2
при онкологических заболеваниях	4.6.3
при сердечно-сосудистых заболеваниях	4.6.4
при оказании медицинской помощи детям	4.6.5
о лекарственном обеспечении, всего,в том числе:	4.6.6
при оказании медицинской помощи по профилю "онкология", всего, в том числе:	4.6.6.1
о назначении сильнодействующих (наркотических) препаратов	4.6.6.1.1
о проведении консультаций/консилиумов медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров	4.6.7
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	4.6.8
при отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС	4.6.9
о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе за:	4.6.10
лекарственные средства и расходные материалы	4.6.10.1
другие	4.7
Предложения	5

Таблица 2

Досудебная и судебная защита прав ЗЛ

Количество спорных случаев/ сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ	N строки	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке			Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке
		Всего	в том числе:		Всего	в том числе по лицам, обратившимся за защитой прав ЗЛ:
			ТФОМС	СМО		ЗЛ	Представитель ЗЛ	ТФОМС	СМО	Органы прокуратуры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество спорных случаев, всего: в том числе:	1				X	X	X	X	X	X
удовлетворенных в досудебном порядке	1.1				X	X	X	X	X	X
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ, всего (руб.),в том числе:	2				X	X	X	X	X	X
СМО	2.1			X	X	X	X	X	X	X
МО	2.2
Количество спорных случаев, всего: в том числе:	3	X	X	X
дел в производстве на начало отчетного периода	3.1	X	X	X
подано исков за отчетный период	3.2	X	X	X
количество рассмотренных исков, всего: в том числе:	3.3	X	X	X
Отказано	3.3.1	X	X	X
удовлетворено	3.3.2	X	X	X
прекращено дел	3.3.3	X	X	X
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ, всего (руб.),в том числе по удовлетворенным искам к:	4	X	X	X
МО, всего,в том числе с:	4.1	X	X	X
материальным возмещением	4.1.1	X	X	X
возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда	4.1.2	X	X	X
СМО, всего,в том числе с:	4.2	X	X	X
материальным возмещением	4.2.1	X	X	X
возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда	4.2.2	X	X	X
ТФОМС, всего,в том числе с:	4.3	X	X	X
материальным возмещением	4.3.1	X	X	X
возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда	4.3.2	X	X	X

Таблица 3

Досудебная и судебная защита прав ЗЛ по причинам обращений, признанным обоснованными

Виды обращений	N строки	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке			Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке
		Всего	в том числе:		Всего	в том числе по лицам, обратившимся за защитой прав ЗЛ:
			ТФОМС	СМО		ЗЛ	Представитель ЗЛ	ТФОМС	СМО	Органы прокуратуры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество разрешенных спорных случаев, всего,в том числе по обращениям в связи с:	1
необеспечением полисами ОМС	1.1
нарушением прав при выборе (замене) СМО	1.2
нарушением прав при выборе МО	1.3
нарушением прав при выборе врача	1.4
организацией работы МО, всего,в том числе:	1.5
материально-техническим обеспечением МО	1.5.1
несоблюдение сроков ожидания медицинской помощи	1.5.2
оказанием медицинской помощи, всего,в том числе:	1.6
при проведении профилактических мероприятий, всего,из них:	1.6.1
при проведении профилактических мероприятий застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше	1.6.1.1
диспансеризации, из них:	1.6.1.2
застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше	1.6.1.3
диспансерного осмотра, из них:	1.6.1.4
застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше	1.6.1.5
при направлении на ЭКО и его проведении	1.6.2
при онкологических заболеваниях, всего, из них:	1.6.3
в связи с нарушением сроков ожидания медицинской помощи	1.6.3.1
при сердечно-сосудистых заболеваниях	1.6.4
при оказании медицинской помощи детям	1.6.5
при оказании ВМП	1.6.6
лекарственным обеспечением, всего,в том числе:	1.6.7
при оказании медицинской помощи по профилю "онкология", всего, в том числе в связи с:	1.6.7.1
несвоевременным назначением сильнодействующих (наркотических) препаратов	1.6.7.1.1
неназначением сильнодействующих (наркотических) препаратов	1.6.7.1.1.2
получением медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	1.6.8
отказом в оказании медицинской помощи по программам ОМС	1.6.9
взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе за:	1.6.10
лекарственные средства и расходные материалы	1.6.10.1
другими причинами	1.7

Таблица 4

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи ЗЛ вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски)

Количество регрессных исков/сумма средств, полученных по регрессным искам	N строки	Регрессные иски, всего	в том числе, примененные:
			ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5
Количество регрессных исков	1
Сумма средств, полученных по регрессным искам (руб.),из них на:	2
возмещение расходов на оплату медицинской помощи	2.1
проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью ЗЛ	2.2
возмещение судебных издержек	2.3

Таблица 5

Результаты медико-экономического контроля

Количество счетов	N строки	МЭК, проведенный СМО:							МЭК, проведенный ТФОМС:							Повторный МЭК, проведенный ТФОМС:
		Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:
			вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (тыс. ед.), всего, из них:	1															X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	1.1															X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	1.2															X	X	X	X	X	X	X
Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК, всего,в том числе:	2	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
в плановом порядке, всего, из них:	2.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.1.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по претензиям МО, всего, из них:	2.2	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.2.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по другим причинам, всего, из них:	2.3	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.3.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество счетов, необоснованно отклоненных СМО, всего, из них:	3	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество счетов, содержащих нарушения, всего, в том числе:	4
в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего, из них:	4.1
по профилю "онкология"	4.1.1
связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, всего, из них:	4.2
по профилю "онкология"	4.2.1
связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего, из них:	4.3
по профилю "онкология"	4.3.1
связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, всего, из них:	4.4
по профилю "онкология"	4.4.1
связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, всего, из них:	4.5
по профилю "онкология"	4.5.1
прочие основания, всего, из них:	4.6
по профилю "онкология"	4.6.1
Количество принятых к оплате счетов (тыс. ед.), всего, из них:	5															X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	5.1															X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	5.2															X	X	X	X	X	X	X

Таблица 6

Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ЗЛ на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС

Количество проведенных МЭЭ/выявленных нарушений	N строки	Целевая МЭЭ, проведенная СМО:							Плановая МЭЭ, проведенная СМО:							Повторная МЭЭ, проведенная ТФОМС:
		Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:
			вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Количество проведенных МЭЭ (тыс. ед.)	1
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе:	2
в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2.1								X	X	X	X	X	X	X
в связи с получением жалоб от ЗЛ или их представителей, всего, из них:	2.2								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.2.1								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.2.2								X	X	X	X	X	X	X
при проведении ЭКО	2.2.3		X	X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X		X	X		X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.2.4								X	X	X	X	X	X	X
в связи с оказанием медицинской помощи по профилю "онкология" с примененим хомиотерапии	2.3		X	X					X	X	X	X	X	X	X		X	X
в связи с несвоевременным включением в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	2.4		X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	2.4.1		X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X		X		X	X	X	X
в связи с непрофильной госпитализацией, всего, из них:	2.5		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X		X	X	X
по профилю "онкология"	2.5.1		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X		X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.5.2		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X		X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.5.3		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X		X	X	X
при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	2.6	X	X	X	X	X	X	X		X	X	X	X				X	X	X	X
Количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ, всего,в том числе:	3	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
в плановом порядке, всего, из них:	3.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.1.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по претензиям МО, всего, из них:	3.2	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.2.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по другим причинам, всего, из них:	3.3	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.3.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, всего, из них:	4	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество выявленных нарушений, всего, в том числе:	5
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания ЗЛ медицинской помощи	5.1
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	5.2
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	5.3
несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	5.3.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	5.3.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
медицинской помощи по профилю "онкология"	5.3.1.2
медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.3.1.3
медицинской помощи детям	5.3.1.4
сроков направления к онкологу первичного онкологического кабинета (отделения)	5.3.2		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
сроков направления на биопсию	5.3.3		X							X							X
сроков направления к онкологу в специализированную МО с целью диагностики	5.3.4		X							X							X
непрофильная госпитализация	5.4		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
отсутствие факта отражения в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	5.5		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	5.6		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	5.6.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
взимание платы с ЗЛ за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	5.7
прочие нарушения	5.8

Таблица 7

Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС

Количество проведенных МЭЭ/выявленных нарушений	N строки	Целевая МЭЭ, проведенная ТФОМС:							Плановая МЭЭ, проведенная ТФОМС:
		Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:
			вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Количество проведенных МЭЭ (тыс. ед.)	1
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе:	2
в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2.1								X	X	X	X	X	X	X
в связи с получением жалоб от ЗЛ или их представителей, всего, из них:	2.2								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.2.1								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.2.2								X	X	X	X	X	X	X
при проведении ЭКО	2.2.3		X	X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.2.4								X	X	X	X	X	X	X
в связи с оказанием медицинской помощи по профилю "онкология" с примененим хомиотерапии	2.3		X	X					X	X	X	X	X	X	X
в связи с несвоевременным включением в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	2.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	2.4.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
в связи с непрофильной госпитализацией, всего, из них:	2.5		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.5.1		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.5.2		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.5.3		X	X	X				X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	2.6	X	X	X	X	X	X	X		X	X	X	X
Количество выявленных нарушений, всего, в том числе:	3
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания ЗЛ медицинской помощи	3.1
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	3.2
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	3.3
медицинской помощи по профилю "онкология", всего, из них:	3.3.1
сроков направления к онкологу первичного онкологического кабинета (отделения)	3.3.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
сроков направления на биопсию	3.3.1.2		X							X
сроков направления к онкологу в специализированную МО с целью диагностики	3.3.1.3		X							X
медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	3.3.2
медицинской помощи детям	3.3.3
несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	3.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	3.4.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
непрофильная госпитализация	3.5		X	X	X	X				X	X	X	X
отсутствие факта отражения в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации	3.6		X	X	X	X				X	X	X	X
невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	3.7		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	3.7.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
взимание платы с ЗЛ за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	3.8
прочие нарушения	3.9

Таблица 8

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ЗЛ на территории субъекта Российской Федерации,в котором выдан полис ОМС

Количество проведенных ЭКМП/ выявленных нарушений	N строки	Целевая ЭКМП, проведенная СМО:							Плановая ЭКМП, проведенная СМО:							Повторная ЭКМП, проведенная ТФОМС:
		Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:
			вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Количество проведенных ЭКМП (тыс. ед.)	1
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, из них:	2
в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2.1								X	X	X	X	X	X	X
в связи с получением жалоб от ЗЛ или их представителей, всего, из них:	2.2								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.2.1								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.2.2								X	X	X	X	X	X	X
при проведении ЭКО	2.2.3		X	X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X		X	X		X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.2.4								X	X	X	X	X	X	X
в связи с выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	2.3								X	X	X	X	X	X	X
в связи с летальным исходом, всего, из них при:	2.4		X	X					X	X	X	X	X	X	X		X	X
остром коронарном синдроме	2.4.1								X	X	X	X	X	X	X
остром нарушении мозгового кровообращения	2.4.2								X	X	X	X	X	X	X
злокачественных новообразованиях	2.4.3								X	X	X	X	X	X	X
в связи с несвоевременным включением (невключением) в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	2.5		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	2.5.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
Количество страховых случаев, подвергшихся тематической ЭКМП, всего, из них:	3	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.1	X	X	X	X	X	X	X
Количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП, всего,в том числе:	4	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
в плановом порядке, всего, из них:	4.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.1.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по претензиям МО, всего, из них:	4.2	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.2.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по другим причинам, всего, из них:	4.3	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.3.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, всего, из них:	5	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	5.1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Количество выявленных нарушений, всего, в том числе:	6
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	6.1
несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, всего, из них:	6.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	6.1.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "онкология"	6.1.1.2		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.1.1.3		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
детей	6.1.1.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
непрофильная госпитализация, всего, из них при оказании медицинской помощи:	6.2		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
по профилю "онкология"	6.2.1		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.2.2		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
детям	6.2.3		X	X	X	X				X	X	X	X				X	X	X	X
необоснованное невыполнение рекомендаций медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, всего, из них при оказании медицинской помощи:	6.3
по профилю "онкология"	6.3.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.3.2
детям	6.3.3
невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, всего, из них:	6.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	6.4.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "онкология"	6.4.2		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.4.3		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
детей	6.4.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), всего, из них при оказании медицинской помощи:	6.5
по профилю "онкология"	6.5.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.5.2
детям	6.5.3
преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий, всего, из них при оказании медицинской помощи:	6.6
по профилю "онкология"	6.6.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.6.2
детям	6.6.3
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, всего, из них при оказании медицинской помощи:	6.7
по профилю "онкология"	6.7.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.7.2
детям	6.7.3
необоснованный отказ ЗЛ в оказании медицинской помощи, всего, из них:	6.8
по профилю "онкология"	6.8.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.8.2
детям	6.8.3
взимание платы с ЗЛ за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, всего, из них:	6.9
по профилю "онкология"	6.9.1
прочие нарушения, всего, из них:	6.10
по профилю "онкология"	6.10.1

Таблица 9

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС

Количество проведенных ЭКМП/выявленных нарушений	N строки	Целевая ЭКМП, проведенная СМО:							Плановая ЭКМП, проведенная СМО:
		Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:						Всего	в том числе по медицинской помощи, оказанной:
			вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП		вне МО	амбулаторно	в дневном стационаре	в том числе ВМП	стационарно	в том числе ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Количество проведенных ЭКМП (тыс. ед.)	1
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, из них:	2
в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2.1								X	X	X	X	X	X	X
в связи с получением жалоб от ЗЛ или их представителей, всего, из них:	2.2								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	2.2.1								X	X	X	X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	2.2.2								X	X	X	X	X	X	X
при проведении ЭКО	2.2.3		X	X		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
при оказании медицинской помощи детям	2.2.4								X	X	X	X	X	X	X
в связи с выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	2.3								X	X	X	X	X	X	X
в связи с летальным исходом, всего, из них при:	2.4		X	X					X	X	X	X	X	X	X
остром коронарном синдроме	2.4.1								X	X	X	X	X	X	X
остром нарушении мозгового кровообращения	2.4.2								X	X	X	X	X	X	X
злокачественных новообразованиях	2.4.3								X	X	X	X	X	X	X
в связи с несвоевременным включением (невключением) в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	2.5		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	2.5.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
Количество страховых случаев, подвергшихся тематической ЭКМП, всего, из них:	3	X	X	X	X	X	X	X
по профилю "онкология"	3.1	X	X	X	X	X	X	X
Количество выявленных нарушений, всего, в том числе:	4
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	4.1
несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, всего, из них:	4.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	4.1.1.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.1.1.2		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.1.1.3		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
детей	4.1.1.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
непрофильная госпитализация, всего, из них при оказании медицинской помощи:	4.2		X	X	X	X				X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.2.1		X	X	X	X				X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.2.2		X	X	X	X				X	X	X	X
детям	4.2.3		X	X	X	X				X	X	X	X
необоснованное невыполнение рекомендаций медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, всего, из них при оказании медицинской помощи:	4.3
по профилю "онкология"	4.3.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.3.2
детям	4.3.3
невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при котрых предусмотрено диспансерное наблюдение, всего, из них:	4.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	4.4.1		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "онкология"	4.4.2		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.4.3		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
детей	4.4.4		X		X	X	X	X		X		X	X	X	X
несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), всего, из них при оказании медицинской помощи:	4.5
по профилю "онкология"	4.5.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.5.2
детям	4.5.3
преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий, всего, из них при оказании медицинской помощи:	4.6
по профилю "онкология"	4.6.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.6.2
детям	4.6.3
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, всего, из них при оказании медицинской помощи:	4.7
по профилю "онкология"	4.7.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.7.2
детям	4.7.3
необоснованный отказ ЗЛ в оказании медицинской помощи, всего, из них:	4.8
по профилю "онкология"	4.8.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.8.2
детям	4.8.3
взимание платы с ЗЛ за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, всего, из них:	4.9
по профилю "онкология"	4.9.1
прочие нарушения, всего, из них:	4.10
по профилю "онкология"	4.10.1

Таблица 10

Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Финансовые результаты	N строки	Всего	в том числе:
			ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5
Сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь (руб.)	1
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с МО (руб.), всего, в том числе:	2
по результатам МЭК, всего, в том числе:	3
по профилю "онкология"	3.1
по результатам МЭЭ, всего, в том числе за нарушения:	4
несвоевременное включение (невключение) в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, из них:	4.1
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	4.1.1
медицинской помощи по профилю "онкология"	4.1.2
медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.1.3
при медицинской помощи детям	4.1.4
при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	4.2
непрофильную госпитализацию	4.3
прочие нарушения	4.4
по результатам ЭКМП, всего, в том числе за нарушения:	5
несвоевременное включение (невключение) в группу диспансерного наблюдения лиц, которым впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, всего, из них:	5.1
застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше	5.1.1
по профилю "онкология"	5.1.2
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.1.3
детей	5.1.4
непрофильную госпитализацию, всего, из них при оказании медицинской помощи:	5.2
по профилю "онкология"	5.2.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.2.2
детям	5.2.3
необоснованное невыполнение рекомендаций медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, всего, из них при оказании медицинской помощи:	5.3
по профилю "онкология"	5.3.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.3.2
детям	5.3.3
несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), всего, из них при оказании медицинской помощи:	5.4
по профилю "онкология"	5.4.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.4.2
детям	5.4.3
преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий, всего, из них при оказании медицинской помощи:	5.5
по профилю "онкология"	5.5.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.5.2
детям	5.5.3
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, всего, из них при оказании медицинской помощи:	5.6
по профилю "онкология"	5.6.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.6.2
детям	5.6.3
взимание платы с ЗЛ за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, всего, из них:	5.7
по профилю "онкология"	5.7.1
прочие нарушения, всего, из них:	5.8
по профилю "онкология"	5.8.1

Таблица 11

Кадры и их квалификационная характеристика

Специалисты, участвующие в защите прав ЗЛ	N строки	Всего (чел.):	в том числе:		из них:
			ТФОМС	СМО	Штатные работники		Привлекаемые по договору
					ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, всего, в том числе:	1
в организации и проведении МЭК, МЭЭ, ЭКМП, из них:	1.1
специалисты, осуществляющие МЭК	1.1.1
специалисты-эксперты	1.1.2
эксперты качества медицинской помощи, всего, в том числе:	1.1.3
эксперты качества медицинской помощи, включенные в территориальный реестр данного субъекта Российской Федерации	1.1.3.1
в том числе по профилю "онкология"	1.1.3.1.1
эксперты качества медицинской помощи,из числа включенных в единый реестр, принимавшие участие в проведении ЭКМП в субъекте Российской Федерации	1.1.3.2
в том числе по профилю "онкология"	1.1.3.2.1
Прошли подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС за отчетный период, в том числе:	2
эксперты качества медицинской помощи со специальностью "онкология"	2.1
Имеют квалификационную категорию - всего, в том числе:	3
высшую	3.1
первую	3.2
вторую	3.3
Имеют ученую степень, всего, в том числе:	4
кандидата медицинских наук	4.1
доктора медицинских наук	4.2

Таблица 12

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

Результаты опросов	N строки	Численность опрошенных ЗЛ (чел.), всего	из них удовлетворены	в том числе:
				проведенных СМО (чел.)		проведенных ТФОМС (чел.)
				численность опрошенных ЗЛ	из них удовлетворены	численность опрошенных ЗЛ	из них удовлетворены
1	2	3	4	5	6	7	8
Количество опрошенных ЗЛ, всего в том числе при получении медицинской помощи:	1
вне МО	2
амбулаторно, всего, из них:	3
по профилю "онкология"	3.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	3.2
детям	3.3
амбулаторно в медицинских организациях, реализующих мероприятие "Тиражирование "Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"	4
по профилю "онкология"	4.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	4.2
детям	4.3
стационарно, всего, из них:	5
по профилю "онкология"	5.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	5.2
детям	5.3
в условиях дневных стационаров, всего, из них:	6
по профилю "онкология"	6.1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	6.2
детям	6.3

Таблица 13

Информирование ЗЛ о правах в сфере ОМС

Численность проинформированных ЗЛ (чел.)	Всего	в том числе:
		СМО	ТФОМС
1	2	3	4
Индивидуально проинформированы, всего, в том числе посредством:	1
телефонной связи	1.1
SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ	1.2
электронной почты	1.3
почтовых рассылок	1.4
других информационных ресурсов	1.5
Публично проинформированы, всего, в том числе посредством:	2
статей в СМИ	2.1
выступлений на ТВ	2.2
выступлений на радио	2.3
выступлений в коллективах ЗЛ, всего, из них:	2.4
о прохождении профилактических мероприятий	2.5
о формировании здорового образа жизни	2.6
стендов в МО	2.7
Интернет-ресурсов	2.8

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___"_______ 2019 г. N _____

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ЗПЗ)

Форма N ЗПЗ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи и на бумажных носителях территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура.

Данные в форме N ЗПЗ приводятся нарастающим итогом (исключение Таблица 11 "Кадры и их квалификационная характеристика").

К представляемой форме отчетности прилагается пояснительная записка,в которой указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах,где стоят записи: "прочие", "другие" и т.п., указывается числовое значение,а в пояснительной записке расшифровываются их смысловые показатели.

Филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (их филиалы) представляют форму N ЗПЗ ежемесячно и ежеквартально за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, и ежеквартально не позднее 45 дней после отчетного периода (по итогам IV квартала - до 15 февраля после отчетного года).

В форме N ЗПЗ используются следующие сокращения:

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ЗЛ - застрахованных лица

КМП - качество медицинской помощи

Контроль - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

МО - медицинская организация

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ОМС - обязательное медицинское страхование

СМО - страховая медицинская организация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение.

Информация об обращениях застрахованных лиц, жалобах, консультациях (разъяснениях) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю "онкология", при ЭКО, при проведении профилактических мероприятий,при сердечно-сосудистых заболеваниях, оказании медицинской помощи детям, при проведении консультаций/консилиумов медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров, в том числе застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше, представляется ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Таблица 1. Обращения застрахованных лиц

В строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме жалоб, консультаций (разъяснений) или предложений застрахованных лиц или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), поступивших в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы).

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), поступивших и прошедших регистрацию в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), признанных обоснованными (из строки 2),в том числе:

строка 3.1 - на необеспечение полисами ОМС;

строка 3.2 - на нарушение прав при выборе (замене) СМО;

строка 3.3 - на нарушение прав при выборе МО;

строка 3.4 - на нарушение прав при выборе врача;

строка 3.5. - на организацию работы МО, всего, в том числе:

строка 3.5.1 - на материально-техническое обеспечение МО (из строки 3.5);

строка 3.5.2 - на несоблюдение сроков ожидания медицинской помощи (из строки 3.5);

строка 3.6 - на оказание медицинской помощи, всего, в том числе:

строка 3.6.1 - при проведении профилактических мероприятий, всего (из строки 3.6), из них:

строка 3.6.1.1 - при проведении профилактических мероприятий в возрасте 65 лет и старше (из строки 3.6.1);

строка 3.6.1.2 - при проведении диспансеризации (из строки 3.6.1), из них;

строка 3.6.1.2.1 - при проведении диспансеризации застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше (из строки 3.6.1.2);

строка 3.6.1.3. - при проведении диспансерного осмотра (из строки 3.6.1), из них;

строка 3.6.1.3.1 - при проведении диспансерного осмотра застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше (из строки 3.6.1.3);

строка 3.6.2 - при направлении на ЭКО и его проведении (из строки 3.6);

строка 3.6.3 - при онкологических заболеваниях, всего, из них (из строки 3.6);

строка 3.6.3.1 - на нарушение сроков ожидания медицинской помощи при онкологических заболеваниях (из строки 3.6.3);

строка 3.6.4 - при сердечно-сосудистых заболеваниях (из строки 3.6);

строка 3.6.5 - при оказании медицинской помощи детям (из строки 3.6);

строка 3.6.6 - при оказании ВМП (из строки 3.6);

строка 3.6.7 - на лекарственное обеспечения, всего (из строки 3.6), в том числе;

строка 3.6.7.1 - при оказании медицинской помощи по профилю "онкология", всего (из строки 3.6.7), из них;

строка 3.6.7.1.1 - на несвоевременное назначение сильнодействующих (наркотических) препаратов (из строки 3.6.7.1);

строка 3.6.7.1.2 - на неназначение сильнодействующих (наркотических) препаратов (из строки 3.6.7.1);

строка 3.6.8 - на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования (из строки 3.6);

строка 3.6.9 - на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС (из строки 3.6);

строка 3.6.10 - на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (из строки 3.6), в том числе за:

строка 3.6.10.1 - лекарственные средства и расходные материалы (из строки 3.6.10).

В строке 3.7 указываются причины, не упомянутые в разделе, в том числе не относящиеся к сфере ОМС.

В строке 4 указывается количество консультаций, обращений за разъяснениями к специалистам ТФОМС и СМО.

В строке 4.7 "другие" указываются обращения за консультацией (разъяснением) также по вопросам, не относящимся к сфере ОМС.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.

В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 2. Досудебная и судебная защита прав ЗЛ

Таблица заполняется в том числе на основе сведений, полученных в судебных органах.

В таблице проводится анализ спорных случаев, рассмотренных в досудебном и судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств застрахованным лицам, представителям застрахованных лиц.

В строках 1 - 2.2 указываются сведения о спорных случаях, разрешенных в досудебном порядке, и сумме возмещенных денежных средств застрахованному лицу в досудебном порядке (графы для заполнения 3-5,для строки 2.1 графы для заполнения - 3, 4).

В строках 3 - 4.3.2 указываются сведения о спорных случаях, разрешенных в судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств по удовлетворенным искам застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц к МО, СМО, ТФОМС (графы для заполнения 6 - 11).

Строка 3.3 равна сумме строк 3.3.1 - 3.3.3 по всем графам.

Таблица 3. Досудебная и судебная защита прав ЗЛ по причинам обращений, признанным обоснованными

В таблице проводится анализ причин обращений, признанных обоснованными, рассматриваются спорные случаи, разрешенные и удовлетворенные в досудебном порядке ТФОМС и СМО, а также спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе ТФОМС, СМО, застрахованного, представителя застрахованного лица и органов прокуратуры.

В строке 1 графы 3 указывается сумма граф 4, 5, равная строке 1.1 графы 3 таблицы 2.

В строке 1 графы 6 указывается сумма граф 7 - 11, равная строке 3.3.2 графы 6 таблицы 2.

Строка 1 равна сумме строк 1.1 - 1.5, 1.6, 1.7.

Таблица 4. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи ЗЛ вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски)

В таблице проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) ТФОМС и СМО.

В таблице указывается количество регрессных исков, предъявленных в ТФОМС и СМО застрахованным лицом, а также сумма полученных по регрессным искам финансовых средств (указывается в рублях) в отчетном периоде.

В строке 1 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Графа 3 равна сумме граф 4, 5.

В строке 2 указываются сумма финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления отчетной формы.

Строка 2 больше или равна сумме строк 2.1 - 2.3.

Таблица 5. Результаты медико-экономического контроля

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс. единиц), всего, из них:

строка 1.1 - количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс. единиц) по профилю "онкология" (из строки 1);

строка 1.2 - количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс. единиц) при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (из строки 1).

Строки 1 - 1.2 заполняются по графам 3 - 16.

В строке 2 указывается количество счетов, подвергшихся повторному МЭК.

Строка 2 равна сумме строк 2.1, 2.2, 2.3

В строке 3 указывается количество счетов, необоснованно отклоненных СМО (в тыс. единиц), в том числе:

Строка 3.1 - по профилю "онкология".

Строки 2 - 3.1 заполняются по графам 17 - 23.

Графы 17-23 заполняются по результатам повторных проверок счетов, представленных (учтенных) в графах 3 - 16. В графах 17 - 23 указываются сведения о нарушениях, не выявленных СМО.

В строке 4 указывается количество счетов, содержащих нарушения, всего.

Строка 4 равна сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6.

Строки 4 - 4.6.1 заполняются по графам 3 - 23.

В строке 5 указывается количество принятых к оплате счетов (в тыс. единиц), всего, из них:

строка 5.1 - количество принятых к оплате счетов (в тыс. единиц) по профилю "онкология" (из строки 5);

строка 1.2 - количество принятых к оплате счетов (в тыс. единиц) при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (из строки 5).

Строки 5 - 5.2 заполняются по графам 3 - 16.

Таблица 6. Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ЗЛ на территории субъекта Российской Федерации,в котором выдан полис ОМС

В таблице приводятся результаты целевых, плановых и повторных МЭЭ.

Количество МЭЭ равно количеству заполняемых на каждую МЭЭ актов, каждый акт может включать несколько страховых случаев, поэтому число актов меньше либо равно числу страховых случаев.

Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2.

В строке 1 указывается количество проведенных МЭЭ (в тыс. единиц).

В строке 2 указывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего.

Строка 2 больше либо равна сумме строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6.

В строке 3 указывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ, всего.

Строка 3 равна сумме строк 3.1, 3.2, 3.3.

В строке 4 указывается количество счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, всего, из них:

строка 4.1 - по профилю "онкология".

Строки 3 - 4.1 заполняются по графам 17 - 23.

В строке 5 указывается количество выявленных нарушений, всего.

Строка 5 равна сумме строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 - 5.8.

Таблица 7. Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС

В таблице приводятся результаты целевых и плановых МЭЭ медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Количество МЭЭ равно количеству заполняемых на каждую МЭЭ актов, каждый акт может включать несколько страховых случаев, поэтому число актов меньше либо равно числу страховых случаев.

Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2.

В строке 1 указывается количество проведенных МЭЭ (в тыс. единиц).

В строке 2 указывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего.

Строка 2 больше либо равна сумме строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.

В строке 3 указывается количество выявленных нарушений, всего.

Строка 3 равна сумме строк 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 - 3.7.

Таблица 8. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ЗЛ на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС

В таблице приводятся результаты целевых, плановых и повторных ЭКМП медицинской помощи, оказанной ЗЛ на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Указывается количество рассмотренных страховых случаев, а также перечень нарушений.

В строке 1 указывается количество проведенных ЭКМП (в тыс. единиц).

В строке 2 указывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего.

Строка 2 больше либо равна сумме строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.

В строке 3 указывается количество страховых случаев, подвергшихся тематической ЭКМП, всего, из них:

строка 3.1 - по профилю "онкология".

В строке 4 указывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП, всего.

Строка 4 равна сумме строк 4.1, 4.2, 4.3.

В строке 5 указывается количество счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, всего, из них:

строка 5.1 - по профилю "онкология".

Строки 4 - 5.1 заполняются по графам 17 - 23.

Графы 17-23 заполняются по результатам повторных проверок счетов, представленных (учтенных) в графах 3 - 16. В графах 17 - 23 указываются сведения о нарушениях, не выявленных СМО.

В строке 6 указывается количество выявленных нарушений, всего.

Строка 6 равна сумме строк 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7, 6.8, 6.9, 6.10.

Таблица 9. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации,в котором выдан полис ОМС

В таблице приводятся результаты целевых и плановых ЭКМП медицинской помощи, оказанной ЗЛ за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Указывается количество рассмотренных страховых случаев, а также перечень нарушений.

В строке 1 указывается количество проведенных ЭКМП (в тыс. единиц).

В строке 2 указывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего.

Строка 2 больше либо равна сумме строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.

В строке 3 указывается количество страховых случаев, подвергшихся тематической ЭКМП, всего, из них:

строка 3.1 - по профилю "онкология".

В строке 4 указывается количество выявленных нарушений, всего.

Строка 4 равна сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10.

Таблица 10. Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

В таблице указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включающие в себя сумму средств, направленных МО за оказанную медицинских помощь,и сумму, не подлежащую к оплате МО в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения по перечню, и т.д.

Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Графа 3 равна сумме граф 4, 5.

В строке 1 указывается сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь.

В строке 2 указывается сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с МО, всего.

В строке 3 указывается сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с МО по результатам МЭК, всего, в том числе:

строка 3.1 - по профилю "онкология".

В строке 4 указывается сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с МО по результатам МЭЭ, всего.

Строка 4 равна сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4.

В строке 5 указывается сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с МО по результатам ЭКМП, всего.

Строка 5 равна сумме строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8.

Таблица 11. Кадры и их квалификационная характеристика

В таблице указываются число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в ТФОМС и СМО.

Строка 1.1 равна сумме строк 1.1.1 - 1.1.3. Показатели суммы должны быть меньше либо равны строке 1.

Строка 1.1.3 равна сумме строк 1.1.3.1 - 1.1.3.2.

Строка 1.1.3.2 учитывает экспертов, привлекаемых из территориальных реестров иных субъектов Российской Федерации.

В строке 2 указываются специалисты, прошедшие подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС за отчетный период, в том числе:

строка 2.1 - эксперты качества медицинской помощи со специальностью "онкология".

Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.3.

Графа 3 равна сумме граф 4, 5.

Графа 4 равна сумме граф 6, 8.

Графа 5 равна сумме граф 7, 9.

Таблица 12. Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

В таблице отражаются результаты опроса застрахованных лиц по вопросам качества предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, в условиях дневного стационара и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В строке 1 указывается количество опрошенных ЗЛ, всего, в том числе при получении медицинской помощи:

строка 2 - вне МО;

строка 3 - амбулаторно, всего, из них:

строка 3.1 - по профилю "онкология" (из строки 3);

строка 3.2 - по профилю ССЗ (из строки 3);

строка 3.3 - детским населением (из строки 3);

строка 4 - амбулаторно в МО, реализующих мероприятия "Тиражирование "Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь";

строка 4.1. - по профилю "онкология" (из строки 4);

строка 4.2 - по профилю ССЗ (из строки 4);

строка 4.3 - детским населением (из строки 4);

строка 5 - стационарно, всего, из низ:

строка 5.1 - по профилю "онкология" (из строки 5);

строка 5.2. - по профилю ССЗ (из строки 5);

строка 5.3 - детским населением (из строки 5);

строка 6 - в условиях дневных стационаров, всего, из них:

строка 6.1 - по профилю "онкология" (из строки 6);

строка 6.2. - по профилю ССЗ (из строки 6);

строка 6.3 - детским населением (из строки 6).

Таблица 13. Информирование ЗЛ о правах в сфере ОМС

В таблице отражаются данные о мероприятиях СМО и ТФОМС по индивидуальному и публичному информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС.

Строка 1 равна сумме строк 1.1-1.5.