В соответствии с пунктами 9, 21, 22 Правил осуществления федерального государственного контроля (надзора) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июня 2021 г. N 1030 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5412), приказываю:

Утвердить прилагаемую форму акта федерального государственного контроля (надзора) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами.

И.о. Министра

О.Н. Лут

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 ноября 2021 г.

Регистрационный № 65852

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минсельхоза России
от 12.08.2021 г. N 563

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

        федеральный государственный контроль (надзор) в области

         безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами)

                                  АКТ

  федерального государственного контроля (надзора) в области безопасного

                обращения с пестицидами и агрохимикатами

от _________________                                   N ________________

   (дата оформления)

Мной, должностным лицом ________________________________________________,

                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проведен   федеральный  государственный  контроль  (надзор)   в   области

безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами в отношении ________

________________________________________________________________________,

             (наименование пестицида и (или) агрохимиката)

оформлен  акт  в  присутствии  владельца  (уполномоченного  представителя

владельца) партии пестицида и (или) агрохимиката ________________________

                                               (наименование юридического

________________________________________________________________________.

      лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

Результаты  досмотра  партии пестицидов и (или) агрохимикатов приведены в

приложении N 1 к настоящему акту.

Должностное лицо     _________ М.П. _____________________________________

                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил:

Владелец (уполномоченный

представитель владельца)

пестицида и (или) агрохимиката,

перевозчик или лицо,

действующее от его имени _________  _____________________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение № 1
к форме акта федерального
государственного контроля
(надзора) в области безопасного
обращения с пестицидами
и агрохимикатами, утвержденной
приказом Минсельхоза России от
13 августа 2021 г. N 563

                               РЕЗУЛЬТАТЫ

           досмотра партии пестицидов и (или) агрохимикатов

В результате проведения  федерального государственного контроля (надзора)

в  области  безопасного   обращения  с  пестицидами  и  агрохимикатами  в

отношении партии пестицидов и (или) агрохимикатов _______________________

                                                 (наименование пестицидов

                                                   и (или) агрохимикатов)

поступивших из _________________________________________________________,

                                (название страны)

происхождением _________________________________________________________,

                                (название страны)

регистрационное  свидетельство  о государственной регистрации пестицида и

(или) агрохимиката _____________________________________________________,

                             (номер документа, дата выдачи)

выданное _______________________________________________________________,

            (наименование государственного органа, выдавшего документ)

тарная этикетка ________________________________________________________,

                              (регистрационный номер)

отправителем которых является __________________________________________,

   (наименование и адрес юридического лица в пределах места нахождения

 юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

  предпринимателя и адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                   индивидуального предпринимателя)

в адрес получателя _____________________________________________________,

                    (наименование и адрес юридического лица в пределах

                     место места нахождения юридического лица, фамилия,

                        имя, отчество (при наличии) индивидуального

                  предпринимателя и адрес регистрации по месту жительства

                        (пребывания) индивидуального предпринимателя)

установлено ____________________________________________________________.

             (соответствие/несоответствие регистрационному свидетельству

             о государственной регистрации пестицида и (или) агрохимиката

                               и тарной этикетке)

Для  исследования  пестицидов  и  (или)   агрохимикатов   отобраны  пробы

(образцы)    согласно   приложению   N 2   к   форме   акта  федерального

государственного  контроля  (надзора)  в  области безопасного обращения с

пестицидами и агрохимикатами, утвержденной настоящим приказом.

Должностное лицо     _________ М.П. _____________________________________

                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

С результатами ознакомлен:

Владелец (уполномоченный

представитель владельца)

пестицида и (или) агрохимиката,

перевозчик или лицо,

действующее от его имени _________  _____________________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 2 к форме акта
федерального государственного
контроля (надзора) в области
безопасного обращения
с пестицидами и агрохимикатами,
утвержденной приказом
Минсельхоза России от 13 августа
2021 г. N 563

Результаты отбора проб (образцов) пестицидов и (или) агрохимикатов

N п/п	Наименование пестицида и (или) агрохимиката	Номер регистрационного свидетельства о государственной регистрации пестицида и (или) агрохимиката/ тарной этикетки	Количество (объем) пестицида и (или) агрохимиката (в соответствующих единицах измерения)	Количество (объем) отобранных проб (образцов) пестицида и (или) агрохимиката (в соответствующих единицах измерения)

Должностное лицо     _________ М.П. _____________________________________

                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Ознакомлен:

Владелец (уполномоченный

представитель владельца)

пестицида и (или) агрохимиката,

перевозчик или лицо,

действующее от его имени _________  _____________________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)