В соответствии с частью 11 статьи 45 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" Центральная избирательная комиссия Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить образцы заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, в части, касающейся указания наименования и номера одномандатного избирательного округа, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (приложения N 1-225).

2. Опубликовать настоящее постановление в официальном печатном органе Центральной избирательной комиссии Российской Федерации - журнале "Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации" и официальном сетевом издании "Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации".

Председатель Центральной избирательной комиссии Российской Федерации

Э.А. Памфилова

Секретарь Центральной избирательной комиссии Российской Федерации

Н.А. Бударина

Приложение N 1
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   в  депутаты   по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Адыгея  (Адыгея)  -  Адыгейский одномандатный избирательный округ N 1

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 2
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Республика Алтай  -  Алтайский  одномандатный  избирательный округ N 2 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 3
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Республика Башкортостан - Уфимский одномандатный избирательный округ N 3 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 4
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                    (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Башкортостан  -  Благовещенский одномандатный избирательный округ N 4

гражданина Российской Федерации __________________________________________ родившегося, ________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 5
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                    (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Башкортостан  -  Белорецкий  одномандатный  избирательный  округ  N 5

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 6
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Башкортостан  -  Нефтекамский  одномандатный  избирательный округ N 6

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 7
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Башкортостан  -  Салаватский  одномандатный  избирательный  округ N 7

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 8
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Республика  Башкортостан  -  Стерлитамакский одномандатный избирательный округ N 8

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 9
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Республика Бурятия  -  Бурятский одномандатный избирательный округ N 9 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 10
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Дагестан  -  Северный одномандатный избирательный округ N 10 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 11
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Республика  Дагестан   -  Центральный  одномандатный  избирательный  округ  N 11

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 12
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Республика  Дагестан  -  Южный одномандатный избирательный округ N 12 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 13
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Ингушетия - Ингушский одномандатный избирательный округ N 13 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                     (фамилия, имя, отчество)                            (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 14
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Кабардино-Балкарская Республика - Кабардино-Балкарский одномандатный избирательный

округ N 14 гражданина Российской Федерации _________________________________, родившегося ______________,

                                                (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 15
(образец

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Калмыкия  - Калмыцкий одномандатный избирательный округ N 15 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 16
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Карачаево-Черкесская Республика - Карачаево-Черкесский одномандатный избирательный

округ N 16 гражданина Российской Федерации ___________________________________, родившегося ____________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 17
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Карелия  - Карельский одномандатный избирательный округ N 17 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 18
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Коми  - Сыктывкарский одномандатный избирательный округ N 18 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 19
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Республика   Крым  -  Симферопольский  одномандатный  избирательный  округ  N 19

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 20
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Республика  Крым  - Керченский одномандатный избирательный округ N 20 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 21
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Крым  - Евпаторийский одномандатный избирательный округ N 21 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 22
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Марий Эл  - Марийский одномандатный избирательный округ N 22 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 23
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Мордовия - Мордовский одномандатный избирательный округ N 23 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 24
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Республика  Саха  (Якутия)  -  Якутский  одномандатный  избирательный округ N 24

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 25
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному   округу   
Республика  Северная  Осетия  -  Алания   -   Северо-Осетинский  одномандатный

избирательный округ N 25 гражданина Российской Федерации _____________________, родившегося ____________,

                                                        (фамилия, имя, отчество)          (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 26
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Татарстан (Татарстан)  -  Приволжский одномандатный избирательный округ

N 26 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 27
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Татарстан (Татарстан)  -  Московский одномандатный избирательный округ

N 27 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 28
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Татарстан (Татарстан)  - Нижнекамский одномандатный избирательный округ

N 28 гражданина Российской Федерации _______________________________________, родившегося ______________,

                                             (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 29
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу   
Республика   Татарстан   (Татарстан)   -   Набережно-Челнинский   одномандатный

избирательный округ N 29 гражданина Российской Федерации ____________________, родившегося _____________,

                                                       (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 30
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Татарстан (Татарстан) - Альметьевский одномандатный избирательный округ

N 30 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 31
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Татарстан (Татарстан)  -  Центральный одномандатный избирательный округ

N 31 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 32
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Республика  Тыва  -  Тывинский  одномандатный избирательный округ N 32 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 33
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Удмуртская  Республика  -  Удмуртский  одномандатный  избирательный  округ  N 33

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 34
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Удмуртская Республика - Ижевский одномандатный избирательный округ N 34 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 35
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Республика Хакасия  -  Хакасский одномандатный избирательный округ N 35 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________,родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                                  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 36
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Чеченская Республика - Чеченский одномандатный избирательный округ N 36 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 37
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Чувашская Республика  - Чувашия - Канашский одномандатный избирательный округ N 37

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 38
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  
Чувашская Республика  -  Чувашия - Чебоксарский одномандатный избирательный округ

N 38 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 39
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  
Алтайский край  -  Барнаульский одномандатный избирательный округ N 39 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                              где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 40
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" __________ 20__года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Алтайский край  -  Рубцовский  одномандатный избирательный округ N 40 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                             находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 41
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Алтайский край  -  Бийский  одномандатный  избирательный  округ  N 41 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 42
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Алтайский край  -  Славгородский одномандатный избирательный округ N 42 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 43
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Забайкальский край  -  Читинский одномандатный избирательный округ N 43 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 44
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Забайкальский край  -  Даурский одномандатный избирательный округ N 44 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                           осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 45
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Камчатский край  -  Камчатский одномандатный избирательный округ N 45 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 46
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Краснодарский  край   -  Краснодарский  одномандатный  избирательный  округ  N 46

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 47
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Краснодарский  край  -  Красноармейский  одномандатный  избирательный  округ N 47

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 48
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Краснодарский край  -  Славянский одномандатный избирательный округ N 48 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 49
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Краснодарский край - Туапсинский одномандатный избирательный округ N 49 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 50
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Краснодарский край  -  Сочинский одномандатный избирательный округ N 50 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 51
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Краснодарский край  - Тихорецкий одномандатный избирательный округ N 51 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                      (фамилия, имя, отчество)                            (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 52
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Краснодарский край - Армавирский одномандатный избирательный округ N 52 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 53
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Краснодарский край  -  Каневской одномандатный избирательный округ N 53 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                     (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 54
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Красноярский край - Красноярский одномандатный избирательный округ N 54 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 55
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Красноярский край  - Центральный одномандатный избирательный округ N 55 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 56
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Красноярский край - Дивногорский одномандатный избирательный округ N 56 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 57
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Красноярский край  -  Енисейский одномандатный избирательный округ N 57 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                       номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                     гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ____________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 58
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Пермский  край  -  Пермский  одномандатный  избирательный  округ  N 58 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 59
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Пермский  край  -  Чусовской  одномандатный  избирательный  округ N 59 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 60
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Пермский  край  -  Кунгурский  одномандатный  избирательный округ N 60 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 61
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Пермский  край  -  Кудымкарский одномандатный избирательный округ N 61 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 62
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Приморский край - Владивостокский одномандатный избирательный округ N 62 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 63
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Приморский край  -  Артемовский одномандатный избирательный округ N 63 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 64
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Приморский край  -  Арсеньевский одномандатный избирательный округ N 64 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 65
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Ставропольский  край  -  Ставропольский  одномандатный  избирательный  округ N 65

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 66
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Ставропольский  край  -  Невинномысский  одномандатный  избирательный  округ N 66

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 67
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Ставропольский  край  -  Кавминводский  одномандатный  избирательный  округ  N 67

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 68
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Ставропольский  край  -  Георгиевский  одномандатный  избирательный  округ  N 68

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 69
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Хабаровский край  -  Хабаровский одномандатный избирательный округ N 69 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 70
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Хабаровский край - Комсомольский одномандатный избирательный округ N 70 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 71
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Амурская  область  -  Амурский  одномандатный избирательный округ N 71 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 72
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Архангельская  область  -  Архангельский  одномандатный  избирательный округ N 72

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 73
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Архангельская  область  -  Котласский  одномандатный  избирательный  округ  N 73

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 74
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Астраханская  область  -  Астраханский  одномандатный  избирательный  округ N 74

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 75
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Белгородская  область  -  Белгородский  одномандатный  избирательный  округ  N 75

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 76
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                  (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Белгородская  область  -  Старооскольский  одномандатный избирательный округ N 76

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 77
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Брянская  область  -  Брянский одномандатный избирательный округ N 77 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 78
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Брянская  область  -  Унечский  одномандатный избирательный округ N 78 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 79
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Владимирская  область  -  Владимирский  одномандатный  избирательный  округ  N 79

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 80
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  
Владимирская  область  -  Суздальский  одномандатный  избирательный  округ  N 80

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 81
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Волгоградская  область  -  Волгоградский  одномандатный  избирательный округ N 81

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 82
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Волгоградская  область  -  Красноармейский одномандатный избирательный округ N 82

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 83
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Волгоградская  область  -  Михайловский  одномандатный  избирательный  округ N 83

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 84
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Волгоградская область - Волжский одномандатный избирательный округ N 84 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                              где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 85
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному   округу  
Вологодская  область  -  Вологодский  одномандатный  избирательный  округ  N 85

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 86
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Вологодская  область  -  Череповецкий  одномандатный  избирательный  округ  N 86

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 87
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Воронежская область - Воронежский одномандатный избирательный округ N 87 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 88
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Воронежская  область  -  Правобережный  одномандатный  избирательный  округ  N 88

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 89
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Воронежская область  - Аннинский одномандатный избирательный округ N 89 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 90
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Воронежская область - Павловский одномандатный избирательный округ N 90 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 91
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Ивановская область  - Ивановский одномандатный избирательный округ N 91 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 92
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу
Ивановская область - Кинешемский одномандатный избирательный округ N 92 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 93
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу
Иркутская область  -  Иркутский одномандатный избирательный округ N 93 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 94
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Иркутская  область  - Ангарский одномандатный избирательный округ N 94 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                     (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 95
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Иркутская область  -  Шелеховский одномандатный избирательный округ N 95 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 96
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Иркутская область  -  Братский  одномандатный избирательный округ N 96 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 97
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Калининградская область  -  Калининградский одномандатный избирательный округ N 97

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 98
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Калининградская  область  -  Центральный  одномандатный  избирательный округ N 98

гражданина Российской Федерации ________________________________________, родившегося __________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 99
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Калужская область  -  Калужский одномандатный избирательный округ N 99 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                                где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 100
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Калужская область  -  Обнинский одномандатный избирательный округ N 100 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 101
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Кемеровская  область   -  Кемеровский  одномандатный  избирательный  округ  N 101

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 102
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Кемеровская  область  -  Прокопьевский  одномандатный  избирательный  округ N 102

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 103
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Кемеровская область  - Заводский одномандатный избирательный округ N 103 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 104
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Кемеровская  область  -  Новокузнецкий  одномандатный  избирательный  округ N 104

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 105
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Кировская область  -  Кировский одномандатный избирательный округ N 105 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 106
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Кировская  область  -  Кирово-Чепецкий  одномандатный  избирательный  округ N 106

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 107
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Костромская  область   -  Костромской  одномандатный  избирательный  округ  N 107

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 108
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Курганская область  - Курганский одномандатный избирательный округ N 108 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 109
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Курская  область  -  Курский  одномандатный  избирательный округ N 109 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 110
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Курская  область  -  Сеймский  одномандатный избирательный округ N 110 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                              где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 111
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ленинградская  область  -  Всеволожский  одномандатный  избирательный округ N 111

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 112
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ленинградская  область  -  Кингисеппский  одномандатный избирательный округ N 112

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 113
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ленинградская  область  -  Волховский  одномандатный  избирательный  округ  N 113

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 114
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Липецкая  область  -  Липецкий одномандатный избирательный округ N 114 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 115
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Липецкая область - Левобережный одномандатный избирательный округ N 115 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 116
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Магаданская  область   -  Магаданский  одномандатный  избирательный  округ  N 116

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 117
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Московская  область  -  Балашихинский  одномандатный  избирательный  округ  N 117

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 118
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Московская область - Дмитровский одномандатный избирательный округ N 118 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 119
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Московская область - Коломенский одномандатный избирательный округ N 119 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 120
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Московская  область  -  Красногорский  одномандатный  избирательный  округ  N 120

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 121
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Московская область - Люберецкий одномандатный избирательный округ N 121 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                     (фамилия, имя, отчество)                            (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                              где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 122
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Московская область - Одинцовский одномандатный избирательный округ N 122 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 123
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Московская  область  -  Орехово-Зуевский  одномандатный избирательный округ N 123

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 124
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Московская область - Подольский одномандатный избирательный округ N 124 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 125
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Московская  область  - Сергиево-Посадский одномандатный избирательный округ N 125

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 126
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Московская  область   -  Серпуховский  одномандатный  избирательный  округ  N 126

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 127
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Московская область - Щелковский одномандатный избирательный округ N 127 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 128
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Мурманская область - Мурманский одномандатный избирательный округ N 128 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                      (фамилия, имя, отчество)                            (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 129
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Нижегородская  область  -  Нижегородский  одномандатный избирательный округ N 129

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 130
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Нижегородская  область   -  Приокский  одномандатный  избирательный  округ  N 130

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                       где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 131
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Нижегородская  область  -  Автозаводский  одномандатный избирательный округ N 131

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 132
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Нижегородская  область  -  Канавинский  одномандатный  избирательный  округ N 132

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 133
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Нижегородская область - Борский одномандатный избирательный округ N 133 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                                (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 134
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Новгородская  область  -  Новгородский  одномандатный  избирательный  округ N 134

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 135
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Новосибирская  область  -  Новосибирский  одномандатный избирательный округ N 135

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 136
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Новосибирская  область  -  Центральный  одномандатный  избирательный  округ N 136

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 137
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Новосибирская  область  -  Искитимский  одномандатный  избирательный  округ N 137

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 138
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Новосибирская  область  -  Барабинский  одномандатный  избирательный  округ N 138

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                               где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 139
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Омская  область  -  Омский  одномандатный  избирательный  округ  N 139 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 140
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Омская область  -  Москаленский одномандатный избирательный округ N 140 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 141
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Омская  область  -  Любинский  одномандатный избирательный округ N 141 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 142
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Оренбургская  область  -  Оренбургский  одномандатный  избирательный  округ N 142

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 143
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Оренбургская  область  -  Бугурусланский  одномандатный избирательный округ N 143

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 144
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Оренбургская область  -  Орский одномандатный избирательный округ N 144 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 145
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Орловская область  -  Орловский одномандатный избирательный округ N 145 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 146
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Пензенская область - Пензенский одномандатный избирательный округ N 146 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 147
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Пензенская  область  -  Лермонтовский  одномандатный  избирательный  округ  N 147

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 148
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Псковская область  -  Псковский одномандатный избирательный округ N 148 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 149
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Ростовская область - Ростовский одномандатный избирательный округ N 149 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 150
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ростовская  область   -  Нижнедонской  одномандатный  избирательный  округ  N 150

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 151
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ростовская  область   -  Таганрогский  одномандатный  избирательный  округ  N 151

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 152
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ростовская  область  -  Южный  одномандатный избирательный округ N 152 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 153
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ростовская  область  -  Белокалитвинский  одномандатный избирательный округ N 153

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 154
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Ростовская область - Шахтинский одномандатный избирательный округ N 154 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 155
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ростовская  область   -  Волгодонской  одномандатный  избирательный  округ  N 155

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 156
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Рязанская область  -  Рязанский одномандатный избирательный округ N 156 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 157
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Рязанская область  -  Скопинский одномандатный избирательный округ N 157 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 158
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Самарская область  -  Самарский одномандатный избирательный округ N 158 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 159
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Самарская  область   -  Тольяттинский  одномандатный  избирательный  округ  N 159

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 160
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Самарская  область  -  Красноглинский  одномандатный  избирательный  округ  N 160

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 161
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Самарская область - Жигулевский одномандатный избирательный округ N 161 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 162
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Самарская область - Промышленный одномандатный избирательный округ N 162 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 163
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Саратовская  область   -  Саратовский  одномандатный  избирательный  округ  N 163

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 164
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Саратовская  область   -  Балаковский  одномандатный  избирательный  округ  N 164

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 165
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Саратовская  область   -  Балашовский  одномандатный  избирательный  округ  N 165

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 166
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Саратовская  область   -  Энгельсский  одномандатный  избирательный  округ  N 166

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 167
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Сахалинская  область   -  Сахалинский  одномандатный  избирательный  округ  N 167

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 168
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Свердловская  область  -  Свердловский  одномандатный  избирательный  округ N 168

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 169
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Свердловская область  -  Каменск-Уральский одномандатный избирательный округ N 169

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 170
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Свердловская  область  -  Березовский  одномандатный  избирательный  округ  N 170

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 171
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Свердловская  область  -  Нижнетагильский одномандатный избирательный округ N 171

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 172
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Свердловская  область  -  Асбестовский  одномандатный  избирательный  округ N 172

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 173
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Свердловская  область  -  Первоуральский  одномандатный избирательный округ N 173

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 174
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Свердловская область - Серовский одномандатный избирательный округ N 174 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 175
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Смоленская область - Смоленский одномандатный избирательный округ N 175 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 176
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Смоленская  область   -  Рославльский  одномандатный  избирательный  округ  N 176

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 177
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Тамбовская область - Тамбовский одномандатный избирательный округ N 177 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 178
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Тамбовская  область  -  Рассказовский  одномандатный  избирательный  округ  N 178

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 179
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Тверская  область  -  Тверской одномандатный избирательный округ N 179 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 180
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Тверская область  -  Заволжский одномандатный избирательный округ N 180 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 181
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Томская  область  -  Томский  одномандатный  избирательный округ N 181 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 182
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Томская  область  -  Обский  одномандатный  избирательный  округ N 182 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 183
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Тульская  область  -  Тульский одномандатный избирательный округ N 183 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 184
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Тульская  область   -  Новомосковский  одномандатный  избирательный  округ  N 184

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 185
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Тюменская область  -  Тюменский одномандатный избирательный округ N 185 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 186
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Тюменская  область  -  Заводоуковский  одномандатный  избирательный  округ  N 186

гражданина Российской Федерации _______________________________________, родившегося ___________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 187
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ульяновская  область   -  Ульяновский  одномандатный  избирательный  округ  N 187

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 188
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ульяновская  область   -  Радищевский  одномандатный  избирательный  округ  N 188

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 189
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Челябинская  область   -  Челябинский  одномандатный  избирательный  округ  N 189

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 190
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Челябинская  область  -  Металлургический одномандатный избирательный округ N 190

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 191
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Челябинская область - Коркинский одномандатный избирательный округ N 191 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 192
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Челябинская  область  -  Магнитогорский  одномандатный  избирательный округ N 192

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                        где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 193
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Челябинская  область  -  Златоустовский  одномандатный  избирательный округ N 193

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 194
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ярославская  область   -  Ярославский  одномандатный  избирательный  округ  N 194

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                     (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 195
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Ярославская область - Ростовский одномандатный избирательный округ N 195 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 196
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Бабушкинский одномандатный избирательный округ N 196 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 197
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Кунцевский  одномандатный  избирательный округ N 197 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 198
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город Москва  -  Ленинградский одномандатный избирательный округ N 198 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 199
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Люблинский  одномандатный  избирательный округ N 199 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 200
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город Москва  -  Медведковский одномандатный избирательный округ N 200 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 201
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Нагатинский  одномандатный избирательный округ N 201 гражданина

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 202
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город Москва  - Новомосковский одномандатный избирательный округ N 202 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 203
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Орехово-Борисовский  одномандатный  избирательный  округ  N 203

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 204
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Перовский  одномандатный  избирательный  округ N 204 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 205
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Город Москва  -  Преображенский одномандатный избирательный округ N 205 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 206
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Тушинский  одномандатный  избирательный  округ N 206 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 207
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Ховринский  одномандатный  избирательный округ N 207 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 208
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Центральный  одномандатный избирательный округ N 208 гражданина

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 209
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу Город Москва  -  Черемушкинский одномандатный избирательный округ N 209 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 210
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Москва  -  Чертановский одномандатный избирательный округ N 210 гражданина

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 211
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Санкт-Петербург   -  Восточный  одномандатный  избирательный  округ  N 211

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 212
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Город Санкт-Петербург - Западный одномандатный избирательный округ N 212 гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)                              (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 213
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу Город Санкт-Петербург - Северный одномандатный избирательный округ N 213 гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 214
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Город Санкт-Петербург  -  Северо-Восточный одномандатный избирательный округ N 214

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 215
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город Санкт-Петербург  -  Северо-Западный одномандатный избирательный округ N 215

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 216
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Санкт-Петербург  -  Центральный  одномандатный  избирательный  округ N 216

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 217
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Санкт-Петербург  -  Юго-Восточный  одномандатный избирательный округ N 217

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 218
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Город Санкт-Петербург  -  Южный одномандатный избирательный округ N 218 гражданина

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,

                                     (фамилия, имя, отчество)                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 219
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Город  Севастополь  -  Севастопольский  одномандатный  избирательный  округ N 219

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 220
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Еврейская автономная область  -  Еврейский одномандатный избирательный округ N 220

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 221
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ненецкий  автономный  округ  -  Ненецкий  одномандатный избирательный округ N 221

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 222
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ханты-Мансийский  автономный  округ  -  Югра   -  Ханты-Мансийский  одномандатный

избирательный округ N 222 гражданина Российской Федерации _____________________, родившегося ___________,

                                                              (фамилия, имя,                    (дата

                                                                 отчество)                     рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 223
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Ханты-Мансийский  автономный  округ  -  Югра   -   Нижневартовский  одномандатный

избирательный округ N 223 гражданина Российской Федерации _____________________, родившегося ___________,

                                                              (фамилия, имя,                    (дата

                                                                 отчество)                     рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 224
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Чукотский  автономный  округ  - Чукотский одномандатный избирательный округ N 224

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                           (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение N 225
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному округу  Ямало-Ненецкий автономный округ - Ямало-Ненецкий одномандатный избирательный округ

N 225 гражданина Российской Федерации _____________________________________, родившегося _______________,

                                            (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться