Справка

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. № 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 33, ст. 4697), приказываю:

Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г.

Регистрационный № 19412

Приложение

Форма

                              Заявление

        о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

  организации на право проведения клинических исследований лекарственных

                  препаратов для медицинского применения

     В Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Российской

 Федерации

     1. От_______________________________________________________________

                  (указываются полное и сокращенное наименования,

               организационно-правовая форма медицинской организации)

 2. Место нахождения ____________________________________________________

 и места осуществления медицинской деятельности

 ________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

      медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

                электронной почты медицинской организации)

     3.  Основной  государственный   регистрационный   номер     записи о

 государственной регистрации медицинской организации

 ________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

    сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

                             юридических лиц)

     4. Идентификационный номер налогоплательщика

 ________________________________________________________________________

 (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом

                                 органе)

     Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения

 клинических  исследований  лекарственных  препаратов  для   медицинского

 применения в целях:

     1) установления безопасности лекарственных препаратов  для  здоровых

 добровольцев  и   (или)   переносимости   их   здоровыми   добровольцами

 ___________________________;

     2) подбора оптимальных дозировок лекарственного  препарата  и  курса

 лечения для пациентов с определенным  заболеванием,  оптимальных   доз и

 схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых

 добровольцев _

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником;

     4)  изучения  возможности  расширения  показаний  для   медицинского

 применения   и   выявления   ранее   неизвестных       побочных действий

 зарегистрированных лекарственных препаратов ___________________________.

                                                   (нужное указать)

     Заявление составлено "___" _____________ 20__ г.

 _____________________   _____________________    _____________________

     (наименование       (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

 должности руководителя медицинской организации  руководителя медицинской

      медицинской        или уполномоченного им      организации или

    организации или              лица)           уполномоченного им лица)

   уполномоченного им

         лица)

                                 М.П.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2010 г. N 1073н "Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г.

Регистрационный N 19412

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 31 декабря 2010 г. N 297