(1).jpg)
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. № 3063-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности»
24/11 СРОЧНО ИНТЕРНЕТ вторая ВЫЧИТКА
Во исполнение п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 8;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
| Руководитель | Н.В. Юргель |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г.
Регистрационный N 10480
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
------T----------------------------------T------------------------------. . 1. .Организационно-правовая форма и. . . .полное наименование юридического. . . .лица; . . . .фамилия, имя и (в случае, если . . . .имеется) отчество, данные. . . .документа, удостоверяющего. . . .личность индивидуального. . . .предпринимателя . . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 2. .Сокращенное наименование (в. . . .случае, если имеется) . . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 3. .Фирменное наименование . . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 4. .Место нахождения юридического. . . .лица; . . . .Место жительства индивидуального. . . .предпринимателя (с указанием. . . .почтового индекса) . . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 5. .Почтовый адрес. . . .лицензиата/соискателя лицензии,. . . .адреса мест осуществления. . . .деятельности (с указанием. . . .почтового индекса) . . . +----------------------------------+------------------------------+ . .Государственный регистрационный. . . .номер (для юридического лица). . . .Основной государственный. . . .регистрационный номер записи о. . . .государственной регистрации (для. . . .индивидуального предпринимателя) . . . +----------------------------------+------------------------------+ . .Идентификационный номер. . . .налогоплательщика . . . +----------------------------------+------------------------------+ . .Данные документа, подтверждающего.Выдан ___________________ . . .факт внесения сведений о.(орган, выдавший документ) . . .юридическом лице в Единый.Дата выдачи . . .государственный реестр юридических.Бланк: серия _____________ . . .лиц или индивидуальном.N_______________________ . . .предпринимателе в Единый. . . .государственный реестр. . . .индивидуальных предпринимателей . . . +----------------------------------+------------------------------+ . .Наименование, код подразделения,.Код . . .адрес налоговой инспекции (с.подразделения _______________ . . .указанием почтового индекса) .______ . . . .Адрес налоговой . . . .инспекции ___________________ . . . .________ . . +----------------------------------+------------------------------+ . .Данные документа о постановке.Выдан _____________________ . . .соискателя лицензии на учет в.(орган, выдавший документ) . . .налоговом органе .Дата выдачи: . . . .___________________________ . . . .Бланк: серия __________ . . . .N_______________ . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 6. .Контактный телефон, факс . . . . . . +-----+----------------------------------+------------------------------+ . 7. .Адрес электронной почты (при. . . .наличии) . . L-----+----------------------------------+-------------------------------
в лице ________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _____________________
ФИО, подпись
М.П.
"_____"_________200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________
_______________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
|---|---|---|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________________________
ФИО, подпись
МП «_____»_________________________200 г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер _______________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,
Наименование юридического лица/ фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________
представил, а лицензирующий орган - ____________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___"________200__г. за
N__________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления, документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
|---|---|---|---|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2. | *Копии учредительных документов. | ||
| 3. | *Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. | ||
| 4. | *Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. | ||
| 5. | *Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг); | ||
| 6. | *Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 7. | *Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 8. | *Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. | ||
| 9. | *Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. | ||
| 11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
______________________________
*копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат)
Должность Руководитель соискателя
сотрудника лицензии (лицензиата) или
Росздравнадзора индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя
лицензии (лицензиата) по
доверенности N
Фамилия ____________
от «_»______________
Имя По почте
Отчество
Подпись Подпись
М.П. М.П. Лицензирую- Заявителя его органа
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N_________________, выданной ___________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по ___________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________* изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
* нужное подчеркнуть
------T-----------------------------T-----------------T-----------------. . . Сведения о заявителе . Сведения о . Сведения о . . . . лицензиате . правопреемнике . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 1 .Организационно-правовая форма. . . . .и полное наименование. . . . .юридического лица; . . . . .фамилия, имя и (в случае,. . . . .если имеется) отчество,. . . . .данные документа,. . . . .удостоверяющего личность. . . . .индивидуального . . . . .предпринимателя . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 2 .Сокращенное наименование (в. . . . .случае, если имеется) . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 3 .Фирменное наименование . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 4 .Место нахождения юридического. . . . .лица, место жительства. . . . .индивидуального . . . . .предпринимателя (с указанием. . . . .почтового индекса) . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 5 .Адрес (адреса) мест. . . . .осуществления медицинской. . . . .деятельности (адреса. . . . .территориально обособленных. . . . .объектов) . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 6 .Почтовый адрес лицензиата (с. . . . .указанием почтового индекса) . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 7 .Государственный . . . . .регистрационный номер (для. . . . .юридического лица), основной. . . . .государственный . . . . .регистрационный номер записи. . . . .о государственной регистрации. . . . .(для индивидуального. . . . .предпринимателя) . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 8 .Данные документа,.Выдан .Выдан . . .подтверждающего факт внесения.________________ .________________ . . .сведений о юридическом лице в.________________ .________________ . . .Единый государственный реестр.(орган, выдавший.________ . . .юридических лиц или.документ) .(орган, выдавший. . .индивидуальном .Дата выдачи .документ) . . .предпринимателе в Единый.______________ .Дата выдачи . . .государственный реестр.Бланк: серия ._____________ . . .индивидуальных .__________ N .Бланк: серия . . .предпринимателей .______________ .___________ N . . . . .______________ . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 9 .Идентификационный номер. . . . .налогоплательщика . . . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 10 .Наименование, код.Код подразделения.Код подразделения. . .подразделения, адрес.________________ .________________ . . .налоговой инспекции (с.________________ .________________ . . .указанием почтового индекса) .Адрес налоговой.Адрес налоговой. . . .инспекции .инспекции . . . .______________ .______________ . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 11 .Данные документа о постановке.Выдан .Выдан . . .лицензиата на учет в.________________ .________________ . . .налоговом органе .(орган, выдавший.(орган, выдавший. . . .документ) .документ) . . . .Дата выдачи .Дата выдачи . . . .______________ ._____________ . . . .Бланк: серия .Бланк: серия . . . .__________ N .___________ N . . . .______________ .______________ . +-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+ . 12 .Данные документа,.Выдан . . .подтверждающего факт внесения.__________________________________ . . .изменений в сведения о.__________________________________ . . .юридическом лице в Единый. (орган, выдавший документ) . . .государственный реестр.Дата выдачи . . .юридических лиц или.__________________________________ . . .индивидуальном .Бланк: серия ______________ . . .предпринимателе в Единый.N__________________ . . .государственный реестр. . . .индивидуальных . . . .предпринимателей . . +-----+-----------------------------+-----------------------------------+ . 13 .Данные документа, являющегося.Вид документа, название, дата. . .основанием для переоформления.издания и номер . . .документа, подтверждающего. . . .наличие лицензии . . +-----+-----------------------------+-----------------------------------+ . 14 .Контактный телефон/факс. . . .лицензиата . . +-----+-----------------------------+-----------------------------------+ . 15 .Адрес электронной почты. . . .лицензиата (при наличии) . . L-----+-----------------------------+------------------------------------
в лице ____________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "_____"_________________________200 г.
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N_______________ от "__"_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица
________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
___________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес:_________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с
[дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес:_________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по
[дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места
осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N
приказа] в связи _______________________________________________________
_______________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет
предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате
государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес:_________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте
(объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
________________________
Почтовый адрес:_________
________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора от "___"_________200 г._____
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: _______________________________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:___________________________________________________________
Причины отказа: - нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от __________).
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес:_________
________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора от "___"_________200 г._____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
l.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N_________ сроком
действия с ___________ по ________________, предоставленную
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа),
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:________________________________________________________
ИНН: ______; ГРН/ОГРН: ______;
________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:___________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
__________________________
Почтовый адрес ИФНС:
__________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора от "___"_________200 г._____
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N_______________ сроком на 5 лет с _____________ по ____________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________ ИНН: _______; ГРН/ОГРН: _______; ________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:___________________________________________________________ Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
__________________________
Почтовый адрес ИФНС:
__________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора от «___»_________200 г._____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N_______________ сроком действия
с _____________ по _______________, предоставленную ______
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа),
на N______________________, сроком действия с __________________ до
окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую
деятельность.
Наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:________________________________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:___________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г.
Регистрационный N 10480
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
