Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. № 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»

Справка

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 марта 2007 г. N 172

--------T----------------------------------------------------------------------
заполня-.ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000
ется    . ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и.    (соответствующее
остается.       подчеркнуть)
в меди- ._____________________________________________  _______________________
цинской . (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)
органи- ._____________________________________________  N истории болезни _____
зации   .             (домашний адрес)
        .Место работы ________________________________       Основное/по
        .                (наименование организации)        совместительству
        .                                                (нужное подчеркнуть)
        .Для предъявления по основному месту работы
        .выдан листок нетрудоспособности
        .Серия ___________ N ________________
        +Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________
        .               (число, месяц, год)              (расписка получателя)
---T----+-----------------------------------------------------------------------
 З .                              линия отреза
 А .ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
 П .ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000
 О .   (соответствующее подчеркнуть)                               ------------.
 Л .____________________________________________ _________________ .  Печать   .
 Н . (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской .медицинской.
 Я .               или его штамп)                   организации)   .организации.
 Е .Выдан _______________________ 20__ г.                          .           .
 Т .            (число, месяц)                                     .           .
 С ._________________________________________ Возраст ____________ L------------
 Я .         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ------T-----.
   .            нетрудоспособного)                                 .МУЖ. .ЖЕН. .
 В .Место работы _________________________________________________ +-----+-----+
 Р .                       (наименование организации)              . (подчерк- .
 А .Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              .    нуть)  .
 Ч +Для предъявления по основному месту работы выдан листок        L------------
 О .нетрудоспособности
 М .Серия _________________ N _____________
   +----------------------------------------------------------------------------
 М .   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
 Е .или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),
 Д .уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень
 И .заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в
 Ц .санатории, отпуск по беременности и родам:
 И .____________________________________________________________________________
 Н .   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
 С .    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
 К .    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
 О .                    ее номер, место нахождения санатория)
 Й +--------------------------------------T-------------------------------------
   .РЕЖИМ:                                .Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
 О .                                      .Подпись председателя ВК _____________
 Р +--------------------------------------+-------------------------------------
 Г .Отметки о нарушении режима:           .Регистрация документов
 А .  Подпись врача: ______________       .в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 Н +--------------------------------------+
 И .Находился в стационаре                .Освидетельствован
 З .с ________ 20__ г. по ________ 20__ г..в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 А +--------------------------------------+
 Ц .Разрешена  выдача  (продление)  листка.Заключение бюро МСЭ _________________
 И .нетрудоспособности          гражданам,.                        (степень
 И .находящимся вне  постоянного     места._____________________________________
   .жительства                            .  ограничения способности к трудовой
   .с _________ 20__ г. по _______ 20__ г..             деятельности)
   .Подпись руководителя           -------+                            --------.
   .медицинской организации ______ .      .Подпись руководителя        .       .
   .                               . М.П. .бюро МСЭ _____________      . М.П.  .
   +-------------------------------+------+----------------------------+--------
   .                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
   +------------------T--------------------------T-----------------T------------
   .  С какого числа  .      По какое число      .  Специальность  .   Подпись
   .                  .       включительно       . и фамилия врача .    врача
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   .С ________________.__________________________.                 .
   .   (число, месяц) . (прописью число и месяц) .                 .
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   .С ________________.__________________________.                 .
   .   (число, месяц) . (прописью число и месяц) .                 .
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   .С ________________.__________________________.                 .
   .   (число, месяц) . (прописью число и месяц) .                 .
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   .С ________________.__________________________.                 .
   .   (число, месяц) . (прописью число и месяц) .                 .
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   .         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       --------.
   .                                     -.  _________________________ .Печать .
   .С ___________________________________ .  (специальность, фамилия,  .меди-  .
   .       (прописью число и месяц)       .  _________________________ .цинской.
   .                                       >       подпись врача)      .органи-.
   .Выдан новый листок (продолжение) N __ .  _________________________ .зации  .
   .                                     --                            L--------

                                                               Оборотная сторона

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские
организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
                          наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

--------------------------------------------------------------------------------

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,
работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере.по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней.
по уходу   за  больным  ребенком,  членом.100% за ________ календарных дней
семьи   в  течение   календарного    года.
за _____________________ календарных дней.
(с учетом настоящего периода             .
     нетрудоспособности)                 .

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________

                           Сведения о заработной плате

--------------------T------------T-------------T---------------T---------------.
. Расчетный период  .Число кален-.Сумма факти- .Тарифная ставка.Средний дневной.
.  для исчисления   .дарных дней,.ческого зара-. (должностной  .   заработок   .
.      пособия      .учитываемых .ботка за рас-.оклад, денежное.               .
.                   .в расчетном .четный период.  вознагражде- .               .
.                   .периоде     .             .      ние*)    .               .
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
.с "__" ____ 20__ г..            .             .               .               .
.по "__" ___ 20__ г..            .             .               .               .
L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------

_____________________________

* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

                               Причитается пособие

--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------.
.     За период     .Число .Размер   . Размер  .Размер дневного.Размер дневного.
.                   .кален-.пособия в.дневного .   пособия,    .   пособия,    .
.                   .дарных.процентах. пособия .исчисленного из.исчисленного из.
.                   .дней, .к зара-  .(в руб. и. максимального .МРОТ (в руб. и .
.                   .подле-.ботной   .  коп.)  .размера пособия.     коп.)     .
.                   .жащих .плате    .         .               .               .
.                   .оплате.         .         .               .               .
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
.с "__" ____ 20__ г..      .         .         .               .               .
.по "__" ___ 20__ г..      .         .         .               .               .
L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------

За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. N 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»

Текст приказа размещен на сайте журнала "Российский налоговый курьер" в Internet (http://www.rnk.ru)