ТФОМС не вправе взыскивать со СМО штраф в размере суммы неоплаты медпомощи

ТФОМС не смог взыскать со СМО штраф в размере почти 120 000 руб. к связи с незаконным применением финансовых санкций к медорганизациям (Определение Верховного Суда РФ от 5 августа 2026 г. № 308-ЭС26-8712).

В ходе проверки СМО ТФОМС обнаружил, что страховая, по результатам своего контроля, незаконно применила следующие санкции:

• финансовые санкции к медорганизации в виде неоплаты/неполной оплаты затрат за оказанную помощь (искомые 120 000 руб.),
• штрафные санкции к медорганизации в виде штрафа (56 000 руб.).

СМО с результатами проверки согласилась и добровольно перечислила ТФОМС штраф в размере того штрафа, который она незаконно применила к медорганизации. Однако штраф, рассчитанный от примененной СМО незаконной финансовой санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) медпомощи, СМО перечислять отказалась.

Суды всех инстанций согласились с позицией страховой медицинской организации:

• ТФОМС осуществляет самостоятельный контроль за деятельностью СМО, в том числе путем повторного проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП;
• законодательством об ОМС четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медорганизации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медорганизации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медпомощи ненадлежащего качества (штрафные санкции);
• СМО не оспаривает факт своего нарушения. Спор между сторонами касается способа расчета штрафа, применяемого к СМО в случае допущения указанного нарушения;
• в соответствии с п. 9.4 Приложения № 2 к Типовому договору о финобеспечении ОМС, утв. приказом Минздрава РФ от 26 октября 2022 г. № 703н, за необоснованное снятие с медорганизаций денежных средств по результатам проведения контроля к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медорганизациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• таким образом, из буквального толкования п. 9.4 Приложения № 2 к Типовому договору следует, что штраф применяется фондом к СМО только в размере 100% штрафа, необоснованно примененного СМО, размер санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) средств МО в расчет не включается;
• при этом ТФОМС, в нарушение установленного порядка расчета штрафа по п. 9.4, использовал не предусмотренную данным пунктом базу, а именно сумму средств всех санкций (неоплата и штраф), примененных СМО к медорганизации, а не только сумму штрафных санкций. Согласно Приложению № 2 к Типовому договору, в качестве базы для расчета финансовых санкций, применяемых к СМО, и размера применяемого штрафа используется различный алгоритм исчисления (столбец 4), он является индивидуальным для каждого случая нарушения;
• предъявленная к взысканию сумма относится к неоплате/неполной оплате медпомощи. Пункт 9.4 приложения № 2 к Типовому договору не предусматривает начисление штрафа к СМО от указанной величины;
• указанный вывод соответствует сложившейся практике Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ по разрешению вопросов о применении фондом мер ответственности к страховым организациям в виде штрафа (Определения ВС РФ от 28 сентября 2022 № 301ЭС2212748, от 28 сентября 2022 № 301ЭС2212748);
• отклоняется и довод ТФОМС о том, что восстановление СМО снятых денежных средств на счета медицинских организаций не снимает со СМО ответственность за совершенное нарушение по итогам контроля, которое привело к негативным последствиям для участников ОМС. Этот довод не имеет правового значения для рассматриваемого спора;
• довод фонда о том, что при наличии нарушения санкция не может быть равна нулю, основан на смешении факта нарушения и порядка определения размера ответственности. Наличие выводов фонда о необоснованности применения СМО кодов дефектов само по себе не освобождает ТФОМС от обязанности рассчитать сумму требования по той базе, которая предусмотрена договором. Иное толкование привело бы к расширению ответственности СМО за пределы согласованного сторонами и предусмотренного типовой формой договора порядка исчисления штрафа.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.