Новости и аналитика Новости Онкодиспансер не смог уменьшить штрафы за факты оплаты лечения пациентами

Онкодиспансер не смог уменьшить штрафы за факты оплаты лечения пациентами

Онкодиспансер не смог уменьшить штрафы за факты оплаты лечения пациентамиВС РФ отказал диспансеру в пересмотре дела.
© AerialMike / Фотобанк Фотодженика

Онкодиспансер пытался снизить размер штрафов, назначенных ему в связи с выявлением нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц:

  • пациенты нажаловались в ТФОМС на то, что им приходится доплачивать за лечение,
  • ТФОМС распорядился провести тематический экспертный контроль по выявленным случаям взимания платы с застрахованных лиц;
  • СМО провела этот контроль и на основании 24 актов МЭЭ применила штрафные санкции по всем "дефектным" случаям оказания медпомощи. Стоимость оплаты этих страховых случаев снижена до 0 руб., одновременно выставлен штраф в размере подушевого норматива финансирования (чуть более 16 тысяч рублей) по каждому страховому случаю, всего удержано около 3 млн руб. (неоплата стоимость лечения и штраф).

Онкодиспансер потребовал снизить сумму штрафа, потому что выявленные нарушения, по его мнению, несоразмерны характеру нарушения, размер начисленных финансовых санкций является чрезмерным и необоснованным.

Однако суды с этим не согласились:

  • Акты МЭЭ, фиксирующие нарушения, не были признаны недействительными в установленном законодательством РФ порядке;
  • согласно Закону об основах охраны здоровья граждан медпомощь, предусмотренная терпрограммой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан, а ст. 11 этого Закона запрещает отказ в оказании медпомощи в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы;
  • следовательно, взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, предусмотренную терпрограммой, равносильно отказу в оказании медицинской помощи по ОМС, что недопустимо в силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и за такое нарушение предусмотрена ответственность медицинских организаций;
  • Тарифное соглашение предусматривает единую дифференцированную шкалу санкций с учетом тяжести допущенного нарушения. Тяжесть определяется с учетом мнения представителей всех профессиональных сообществ, участвовавших в его заключении, о должном уровне ответственности за каждый тип нарушения;
  • онкодиспансер является профессиональным участником правоотношений в области ОМС, который не исполнил возложенную на него специальными нормами права обязанность по надлежащему оказанию медицинских услуг;
  • онкодиспансер не доказал суду, что застрахованные лица были надлежащим образом уведомлены о том, что оплаченные ими медуслуги могут быть им предоставлены за счет средств ОМС. Вместе с тем такое уведомление является обязательным в силу ч. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан, в соответствии с которой порядок и форма отказа от медвмешательства утверждаются Минздравом России;
  • при указанных обстоятельствах явно прослеживается нарушение баланса интересов медицинской организации и пациента. Застрахованные находились в диспансере на стационарном лечении по полису ОМС. Уже это обстоятельство явно свидетельствует о намерении пациента получить медицинскую помощь бесплатно, а не за счет личных средств;
  • размеры финансовых санкций за нарушение условий договоров между ТОМС, СМО и медорганизацией предусмотрены нормами прямого действия, а именно ч. 10 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС. Устанавливая конкретный размер неустойки, законодатель учитывает особенности специальных правоотношений;
  • штрафные санкции являются мерой ответственности за нарушение установленных договором обязательств и нацелены на предотвращение совершения нарушений повторно;
  • необоснованное уменьшение размера штрафных санкций к медорганизациям влечет за собой негативные последствия для функционирования всей системы ОМС, поскольку предусмотренный в ней механизм применения к медорганизациям штрафных санкций за нарушения, прямо предусмотренные договором и тарифным соглашением, является действенным и эффективным инструментом достижения целей, стоящих перед системой ОМС – стимулировать медорганизации на качественное оказание услуг населению и получение целевых средств ОМС в обоснованном объеме под угрозой наступления материальной ответственности;
  • истец не представил бесспорных доказательства несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие его вины, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений. Суд полагает, что спорная сумма соизмерима с нарушенным правом, а также реализует превентивную функцию неустойки, направленную на стимулирование медицинского учреждения неукоснительно выполнять требования действующего законодательства.

Верховный Суд РФ отказал диспансеру в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 июня 2022 г. № 303-ЭС22-9290).

Документы по теме:

Читайте также:

Тарифные соглашения – 2021: на что обратить внимание при оплате расходов за счет ОМС

Тарифные соглашения – 2021: на что обратить внимание при оплате расходов за счет ОМС

С 2021 года практически все регионы определили структуру тарифа на оплату медицинской помощи в строгом соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ и Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Представлены новые методические рекомендации по способам оплаты медпомощи из средств ОМС

Представлены новые методические рекомендации по способам оплаты медпомощи из средств ОМС

В них в том числе рассмотрены вопросы межучрежденческих и межтерриториальных расчетов.

Возмещение расходов на COVID-тестирование: КВР и КОСГУ для уплаты страховых взносов

Возмещение расходов на COVID-тестирование: КВР и КОСГУ для уплаты страховых взносов

Минфин России подготовил соответствующие разъяснения.

Минфин России указал порядок применения КБК при дополнительныз выплатах медперсоналу

Минфин России указал порядок применения КБК при дополнительных выплатах медперсоналу

Дополнительные выплаты медперсоналу, контактирующему с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции, будут выплачиваться из резервного фонда Правительства РФ бюджетам субъектов РФ дотаций на поддержку мер по обеспечению сбалансированности бюджетов.