Приложение
к Положению о декларировании производителями товаров,
импортерами товаров количества выпущенных в обращение
на территории Российской Федерации товаров, упаковки товаров,
включенных в перечень товаров, упаковки товаров, подлежащих
утилизации после утраты ими потребительских свойств,
утв. постановлением Правительства РФ
от 24 декабря 2015 г. № 1417
(в ред. от 25 июля 2018 г.)

ДЕКЛАРАЦИЯ
о количестве выпущенных в обращение на территории Российской Федерации
товаров, упаковки товаров, включенных в перечень товаров, упаковки товаров,
подлежащих утилизации после утраты ими потребительских свойств, реализованных
для внутреннего потребления на территории Российской Федерации
за		год	

Декларация представляется в		
	(Федеральную службу по надзору в сфере природопользования, ее территориальный орган — указать нужное)	

Раздел I. Общие сведения

1. Информация о		— юридическом лице:	
	(производителе товаров, импортере товаров — указать нужное)		
организационно-правовая форма юридического лица и его наименование

(полное, сокращенное, фирменное наименования)	
идентификационный номер налогоплательщика		
код причины постановки на учет		
адрес юридического лица		
основной государственный регистрационный номер		
данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый госу-

дарственный реестр юридических лиц,		

2. Информация о		— для физического лица,	
	(производителе товаров, импортере товаров — указать нужное)		
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (далее — индивидуальный предприниматель):
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
	
идентификационный номер налогоплательщика		
адрес индивидуального предпринимателя		
основной государственный регистрационный номер		
данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,		
	
3. Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014

(КДЕС ред. 2)		
4. Код по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального де-

ления ОК 019-95		
5. Код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований

ОК 033-2013		
6. Контактная информация		
	(номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты (при наличии),	
	
должность и Ф.И.О. лица, заполняющего декларацию)	

Раздел II. Информация о количестве выпущенных в обращение на территории Российской Федерации товаров, упаковки товаров,
реализованных для внутреннего потребления на территории Российской Федерации

1. Информация о товарах (без упаковки товаров)

№
п/п	Наименование товара	Код товара по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности
ОК 034-2014
(КПЕС 2008)	Наименование позиции единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС)	Код единой
Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС)4	Количество товара, кг	Примечание	
					всего	в том числе
вывезено
из Российской Федерации	в отношении которого возникает
обязанность обеспечивать
выполнение нормативов утилизации		
							всего
(гр. 6–гр. 7)	в том числе
количество упаковки, произведенной из вторичного сырья, 		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Группа № 	

Группа № 	

2. Информация об упаковке товаров

№
п/п	Наименование упаковки товаров	Буквенное обозначение упаковки по техническому регламенту Таможенного союза 
«О безопасности упаковки»
(ТР ТС 005/2011)	Цифровой код упаковки по техническому регламенту Таможенного союза «О безопасности упаковки»
(ТР ТС 005/2011)12	Код по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности
ОК 034-2014 (КПЕС 2008)12	Код единой
Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза
(ТН ВЭД ЕАЭС)12	Количество упаковки товаров, кг	Примечание10	
						всего	в том числе
вывезено
из Российской Федерации	в отношении которого возникает обязанность обеспечивать
выполнение нормативов утилизации		
								всего
(гр. 7–гр. 8)	в том числе
количество упаковки, произведенной из вторичного сырья9		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Группа № 	

Группа № 	

Должностное лицо, ответственное 
за представление декларации
(руководитель юридического лица или лицо,
уполномоченное на осуществление действий 
от имени юридического лица, либо
индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

(дата)	

М. П.