Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 20 января 2020 г. № 23н

Форма СТД-Р

Сведения о трудовой деятельности, предоставляемые работнику работодателем

Сведения о работнике:
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения	«		»				
СНИЛС		

Сведения о работодателе:
Регистрационный номер в ПФР		
Работодатель (наименование)		
ИНН		
КПП		

Подано заявление о продолжении ведения трудовой книжки		
	дата подачи	
Подано заявление о предоставлении сведений о трудовой деятельности		
	дата подачи	

№№
п/п	Сведения о трудовой деятельности	Признак отмены записи сведений о приеме, переводе, увольнении	
	Дата (число, месяц, год) приема, перевода, увольнения	Сведения о приеме, переводе, увольнении	Наименование	Основание		
			Трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы), структурное подразделение	Код выполняемой функции (при наличии)	Причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона	Наименование документа	Дата	Номер документа		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

должность уполномоченного лица		подпись		расшифровка подписи	

«		»				 г.	М. П. (при наличии)	Для пересылки в электронном виде документ подписывается
квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица	
	дата