Заключительный акт
о результатах проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

г. [вписать нужное]	[число, месяц, год]	

В соответствии с Порядком проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н
[Наименование медицинской организации], в лице [должность и Ф. И. О. руководителя медицинский организации], [наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека], в лице [должность и Ф. И. О. руководителя], и представитель работодателя [наименование предприятия, организации с указанием организационно-правовой формы] в лице [должность, Ф. И. О. руководителя или иного уполномоченного должностного лица], в целях обобщения итогов результатов проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, составили настоящий заключительный акт о нижеследующем:
1. В период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] на территории [указать субъект Федерации, район, город и т. п.] в [наименование предприятий, где заняты работники на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами] [наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека] совместно с [наименование медицинской организации, проводящей медицинские осмотры] проведено:
- ежегодных медицинских осмотров (обследований) лиц, не достигших 21 года (в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса РФ) [указать количество осмотров], в которых осмотрено [указать количество] работников;
- досрочных периодических медицинских осмотров (обследований) работников в соответствии с медицинским заключением или по заключению территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с обязательным обоснованием в направлении причины досрочного (внеочередного) осмотра (обследования) (в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса РФ) [указать количество], в которых осмотрено [указать количество] работников;
- предварительных медицинских осмотров (обследований) работников по направлению, выданному работодателем [указать количество], в которых осмотрено [указать количество] работников;
- периодических медицинских осмотров (обследований) работников в соответствии с утвержденным медицинской организацией [указать наименование] совместно с работодателем [указать наименование] календарным планом проведения периодических медицинских осмотров (обследований) [указать количество], в которых осмотрено [указать количество] работников.
2. В результате проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников выявлено всего заболеваний [указать количество], из них:
заболеваний, являющихся медицинским противопоказанием для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов (профзаболеваний) [указать наименование заболеваний] [указать количество] другие заболевания, которые не являются профессиональными заболеваниями, [указать наименование заболеваний] [указать количество]
При этом профессиональные заболевания [указать диагноз] выявлены у работников следующих специальностей [указать наименование профессии и места работы работника, у которого выявлено заболевание, с указанием участка, цеха, производства, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на здоровье работника] в возрасте [указать возраст]
профессиональные заболевания [указать диагноз] выявлены у работников следующих специальностей [указать наименование профессии и места работы работника, у которого выявлено заболевание, с указанием участка, цеха, производства, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на здоровье работника] в возрасте [указать возраст]
профессиональные заболевания [указать диагноз] выявлены у работников следующих специальностей [указать наименование профессии и места работы работника, у которого выявлено заболевание с указанием участка, цеха, производства, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на здоровье работника] в возрасте [указать возраст]
профессиональные заболевания [указать диагноз] выявлены у работников следующих специальностей [указать наименование профессии и места работы работника, у которого выявлено заболевание с указанием участка, цеха, производства, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на здоровье работника] в возрасте [указать возраст]
[вписать нужное]
3. Настоящий акт составлен на основании подсчета и обобщения данных карт предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, в которые внесены Заключения медицинских комиссий, результаты медицинских осмотров (обследований) как предварительных, так и периодических, а также выписки из амбулаторных карт работника.
4. Настоящий акт составлен и подписан в четырех экземплярах.
5. Настоящий акт в течение 30 дней должен быть представлен медицинской организацией работодателю, территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центру профпатологии.

[Должность руководителя и наименование медицинской организации] [подпись] [Инициалы, фамилия]
М. П.

[Должность руководителя и наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека медицинской организации] [подпись] [Инициалы, фамилия]
М. П.

[Должность руководителя и наименование предприятия, организации, представителя работодателя] [подпись] [Инициалы, фамилия]
М. П.