Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование		несчастного случая,	
	(группового, тяжелого, со смертельным исходом)		
происшедшего 	«		»		20		г. в		 час.		 мин.	
	
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (код основного вида	
	
экономической деятельности по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа	
	
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)	
проведено в период 	с «		»		20		 г.	по «		»		20		г.	

Лица, проводившие расследование несчастного случая:		
	
(фамилия, инициалы, должность, место работы)	

	

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:		
	
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,	
	
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)	

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):	
фамилия, имя, отчество		
пол (мужской, женский)		
дата рождения		
профессиональный статус		
профессия (должность)		
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай		
	(число полных лет и месяцев)	
	, в том числе в данной организации		,	
		(число полных лет и месяцев)		
семейное положение		
	(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на	
	
иждивении пострадавшего)	

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж		
	(число, месяц, год)	
Инструктаж на рабочем месте	(первичный, повторный, внеплановый, целевой)	по профес-	
	(нужное подчеркнуть)		
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай		
	
(число, месяц, год)	
Стажировка: 	с «		»		20		 г. 	по «		»		20		г.	
	
(если не проводилась — указать)	
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

шел несчастный случай: c	«		»		20		 г.	по «		»		
	20		 г.		
	(если не проводилось — указать)	
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай		
	(число, месяц, год, № протокола)	

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай		
	
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных 	
	
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)	
	
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю		
	
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)	

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда		;	

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)		
	*;	

4. Обстоятельства несчастного случая		
	
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное	
	
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с	
	
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)	
	
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином	
	
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе	
	
расследования)	

	

5. Причины, вызвавшие несчастный случай		
	(указать основную и сопутствующие причины	
	
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных	
	
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)	

	

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
	
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,	
	
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их	
	
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5	
	
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего	
	
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)	

7. Квалификация и учет несчастного случая		
	
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками	
	
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на	
	
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением	
	
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации	
	
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)	

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки		
	
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)	

	

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:		
	
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)	

	

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая		
	(фамилии, инициалы, дата)