Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 1 июня 2021 г. № ЕД-7-11/535@

Форма по КНД 1150117

В	6230	
	(Код налогового органа)	

от	Федоровой 	
	(Фамилия)	

Анны	
(Имя)	
Сергеевны	
(Отчество)	

ИНН	623041256398	

контактный телефон:	89108596321	

Заявление №	1	
о получении налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц
в упрощенном порядке

09.08.2021	
(дата)	

На основании пункта 2 статьи 2211 Налогового кодекса Российской Федерации прошу

предоставить мне за	2020	 год в упрощенном порядке:	

1	1 — инвестиционный налоговый вычет, предусмотренный подпунктом 2 пункта 1 статьи 2191 Налогового кодекса Российской Федерации;	
2 — имущественные налоговые вычеты, предусмотренные подпунктами 3 и (или) 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации;
3 — имущественные налоговые вычеты, предусмотренные подпунктами 3 и (или) 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации, в сумме не использованного в предыдущих налоговых периодах остатка имущественных налоговых вычетов

Реквизиты индивидуального инвестиционного счета в случае заявления права на получение инвестиционного налогового вычета, предусмотренного подпунктом 2 пункта 1 статьи 2191 Налогового кодекса Российской Федерации:

Профессиональный участник рынка ценных бумаг:
Наименование:	Банк ВТБ (ПАО)	,	

ИНН	7702070139	, КПП	783501001	

Дата открытия счета	10	.	08	.	2020	, номер договора	115D8C	

Дата заключения договора	10	.	08	.	2020	
Сумма денежных средств, внесенных на индивидуальный инвестиционный счет

400000	 руб.	00	 коп.	
Сумма внесенных на индивидуальный инвестиционный счет денежных средств, в отношении

которых заявлено право на получение налогового вычета	400000	 руб.	00	 коп.	

Сведения, подтверждающие право на получение имущественных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и (или) 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации, в сумме фактически произведенных налогоплательщиком расходов:

Данные об объекте недвижимого имущества:
Вид объекта недвижимого имущества:		

Кадастровый номер объекта недвижимого имущества:		;	

Стоимость недвижимого имущества в соответствии с договором:		 руб.		 коп.;	
Сумма расходов на приобретение недвижимого имущества, в отношении которых заявлено право

на получение налогового вычета		 руб.		 коп.4;	
Сумма расходов на погашение процентов, в отношении которых заявлено право на получение

налогового вычета		 руб.		 коп.4;	

Данные о кредитной организации:
Наименование		

ИНН		, КПП		.	

Сведения, подтверждающие право на получение имущественных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и (или) 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации, в сумме не использованного в предыдущих налоговых периодах остатка имущественных налоговых вычетов:

Данные об объекте недвижимого имущества:
Вид объекта недвижимого имущества6:
Кадастровый номер объекта недвижимого имущества:		;	
Сумма остатка имущественного налогового вычета по расходам на приобретение недвижимого имущества, перешедшего с предыдущих налоговых периодов, в отношении которых заявлено

право на получение налогового вычета		 руб.		 коп.4	
Сумма остатка имущественного налогового вычета по расходам на погашение процентов, перешедшего с предыдущих налоговых периодов, в отношении которых заявлено право на получение

налогового вычета		 руб.		 коп.4	

Сумму излишне уплаченного налога на доходы физических лиц в связи с предоставлением налогового вычета по налогу на доходы физических лиц по данному заявлению прошу перечислить на банковский счет по следующим реквизитам:

Наименование банка	Рязанское отделение N 8606 ПАО Сбербанк	

БИК	046126614	

Номер счета налогоплательщика	40817810853003156546	

Получатель	Федорова Анна Сергеевна	
	(Фамилия, имя, отчество1 получателя)	

	/	Федорова Анна Сергеевна	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество1 налогоплательщика)8