Постановление Правительства Орловской области от 11 ноября 2025 г. N 723
"Об утверждении Порядка предоставления единовременной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах"

В соответствии с указом Губернатора Орловской области от 11 ноября 2025 года N 619 "Об установлении единовременной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах" Правительство Орловской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления единовременной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Орловской области в Правительстве Орловской области по социальной политике.

Временно исполняющий обязанности Губернатора Орловской области	В.А. Тарасов	

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 11 ноября 2025 г. N 723

Порядок
предоставления единовременной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах

1. Настоящий Порядок устанавливает правила предоставления единовременной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах (далее - единовременная денежная выплата).
2. Право на предоставление единовременной денежной выплаты имеют граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Орловской области, из числа членов молодых семей при одновременном соблюдении следующих условий:
1) молодая семья состоит из двух родителей в возрасте до 35 лет включительно, состоящих в заключенном в установленном законодательством Российской Федерации порядке браке, либо единственного родителя в возрасте до 35 лет включительно (далее соответственно - родители, единственный родитель), при этом под единственным родителем понимается родитель ребенка в случае, если в записи акта о рождении ребенка отсутствуют сведения о втором родителе ребенка, сведения об отце в запись акта о рождении ребенка внесены по заявлению матери ребенка, второй родитель ребенка умер, второй родитель ребенка признан безвестно отсутствующим или объявлен умершим;
2) родители (единственный родитель) и ребенок, в связи с рождением которого предоставляется единовременная денежная выплата, являются гражданами Российской Федерации;
3) постоянное проживание родителей (единственного родителя) на территории Орловской области не менее 1 года до даты возникновения права на единовременную денежную выплату (рождения третьего или последующего ребенка);
4) возраст обоих родителей (единственного родителя) на дату рождения ребенка не превышает 35 лет включительно;
5) третий и последующий ребенок рожден в период с 1 января 2025 года по 31 декабря 2027 года;
6) обращение за назначением единовременной денежной выплаты последовало не позднее 12 месяцев со дня рождения ребенка;
7) государственная регистрация рождения ребенка, в связи с рождением которого предоставляется единовременная денежная выплата, произведена на территории Орловской области;
8) неполучение аналогичной меры поддержки на основаниях, установленных законодательством других субъектов Российской Федерации.
3. При определении очередности рождения ребенка в семье учитываются дети, ранее рожденные матерью, а также ее дети от предыдущих браков и рожденные ею вне брака, а также дети, умершие после рождения.
В случае определения очередности рождения ребенка в семье у матери, лишенной родительских прав в отношении предыдущих детей, очередность рождения ребенка определяется без учета детей, в отношении которых она была лишена родительских прав.
4. Единовременная денежная выплата не выплачивается при рождении мертвого ребенка.
5. Для получения единовременной денежной выплаты один из родителей или единственный родитель (далее - заявитель, получатель единовременной денежной выплаты) или законный представитель заявителя обращается с заявлением о предоставлении единовременной денежной выплаты, составленным по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку (далее - заявление), в филиал казенного учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения" (далее - учреждение) по месту жительства.
6. К заявлению прилагаются следующие документы (сведения):
1) копии документов, удостоверяющих личности родителей (личность единственного родителя) и подтверждающих гражданство Российской Федерации;
2) копия свидетельства о заключении (расторжении) брака родителей (представляется по собственной инициативе);
3) сведения, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка, в связи с рождением которого предоставляется единовременная денежная выплата;
4) копии документов, подтверждающих постоянное проживание на территории Орловской области родителей (единственного родителя) не менее 1 года до даты возникновения права на единовременную денежную выплату (в случае наличия регистрации по месту жительства (месту пребывания) (представляются по собственной инициативе);
5) копии свидетельств о рождении детей, в том числе ребенка, в связи с рождением которого предоставляется единовременная денежная выплата, (представляется по собственной инициативе);
6) сведения о смерти ребенка (детей) (в случае смерти ребенка (детей) (представляется по собственной инициативе);
7) копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и доверенности, оформленной в установленном законодательством Российской Федерации порядке, подтверждающей полномочия представителя заявителя (представляются в случае подачи заявления с прилагаемыми документами представителем заявителя);
8) согласие заявителя и второго родителя (в случае подачи заявления одним из родителей) на обработку персональных данных по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку;
9) согласие второго родителя на предоставление единовременной денежной выплаты заявителю по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку (представляется в случае подачи заявления одним из родителей);
10) документа, содержащего сведения о счете, открытом в кредитной организации Российской Федерации, либо номере банковской карты.
7. В случае непредставления документов, указанных в подпунктах 2, 4-6 пункта 6 настоящего Порядка, представляемых по собственной инициативе, учреждение в течение 1 рабочего дня со дня регистрации заявления и прилагаемых документов запрашивает соответствующие сведения в порядке межведомственного взаимодействия или запрашивает информацию посредством использования государственной информационной системы "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере".
Специалист учреждения, ответственный за рассмотрение заявления и прилагаемых к нему документов, в порядке межведомственного взаимодействия в течение 1 рабочего дня со дня регистрации заявления запрашивает дополнительно к документам, указанным в пункте 6 настоящего Порядка, сведения о получении (неполучении) заявителем аналогичной меры поддержки по месту регистрации в других субъектах Российской Федерации на основаниях, установленных законодательством других субъектов Российской Федерации.
Межведомственный запрос направляется учреждением в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе - на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.
8. Заявление и документы, предусмотренные пунктом 6 настоящего Порядка, могут быть поданы в учреждение:
лично;
посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр);
в электронной форме с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - ЕПГУ). Заявление, поданное посредством ЕПГУ, подписывается простой электронной подписью, ключ которой получен в соответствии с Правилами использования простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25 января 2013 года N 33 "Об использовании простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг", усиленной неквалифицированной электронной подписью, сертификат ключа проверки которой создан и используется в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме, в установленном Правительством Российской Федерации порядке или усиленной квалифицированной электронной подписью.
9. Копии документов на бумажном носителе представляются заявителем или представителем заявителя при личном обращении в учреждение, посредством обращения в многофункциональный центр с предъявлением оригиналов документов или в форме заверенных в установленном законодательством Российской Федерации порядке копий. При представлении копий документов с их оригиналами специалист учреждения (многофункционального центра), осуществляющий прием документов, делает на копии отметку о ее соответствии оригиналу документа и возвращает оригинал документа заявителю или представителю заявителя в день его обращения.
10. Специалист учреждения, осуществляющий прием документов, в день поступления заявления с прилагаемыми к нему документами, представленного при личном обращении в учреждение, регистрирует его и выдает заявителю или представителю заявителя расписку-уведомление о приеме заявления.
11. Заявление с прилагаемыми к нему документами, поданное в многофункциональный центр, регистрируется в учреждении в день его поступления в учреждение.
Расписка-уведомление о приеме заявления выдается заявителю или представителю заявителя в многофункциональном центре при его подаче.
12. Заявление с прилагаемыми к нему документами, поданные через ЕПГУ, регистрируются учреждением в течение 1 рабочего дня со дня его поступления посредством ЕПГУ.
13. В случае установления факта представления заявителем или представителем заявителя документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), не в полном объеме и (или) наличия в заявлении и (или) документах, представленных заявителем или представителем заявителя, недостоверной и (или) неполной информации учреждение в день регистрации заявления с прилагаемыми к нему документами направляет заявителю или представителю заявителя уведомление с указанием перечня документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), которые ему необходимо представить, и (или) с указанием информации, подлежащей корректировке, способом, указанным в заявлении, а если заявление подано с использованием ЕПГУ, уведомление направляется через ЕПГУ.
В этом случае срок принятия решения о назначении единовременной денежной выплаты либо об отказе в назначении единовременной денежной выплаты приостанавливается до дня представления заявителем или представителем заявителя документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), которые ему необходимо представить, и (или) доработанного заявления, и (или) доработанных документов, но не более чем на 5 рабочих дней со дня получения заявителем или представителем заявителя уведомления, указанного в абзаце первом настоящего пункта.
Заявитель или представитель заявителя представляет в учреждение документы, предусмотренные пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), которые ему необходимо представить, и (или) доработанное заявление, и (или) доработанные документы в течение 5 рабочих дней со дня получения от учреждения уведомления, указанного в абзаце первом настоящего пункта.
14. Срок принятия решения о назначении единовременной денежной выплаты либо об отказе в назначении единовременной денежной выплаты возобновляется со дня поступления в учреждение документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), которые заявителю или представителю заявителя необходимо представить, и (или) доработанного заявления, и (или) доработанных документов.
В случае непоступления заявления и документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях), и (или) доработанного заявления, и (или) доработанных документов в установленный абзацем третьим пункта 13 настоящего Порядка срок учреждение принимает решение в соответствии с подпунктами 2, 3 пункта 16 настоящего Порядка.
15. Учреждение в течение 2 рабочих дней со дня получения всех необходимых для принятия соответствующего решения документов принимает решение о назначении единовременной денежной выплаты или об отказе в назначении единовременной денежной выплаты.
Для назначения единовременной денежной выплаты в электронной форме в автоматизированной системе "Адресная социальная помощь" формируется личное дело на каждого заявителя, в которое загружаются все документы (сведения), представленные в соответствии с настоящим Порядком.
16. Основаниями для отказа в назначении единовременной денежной выплаты являются:
1) несоблюдение условий, установленных пунктом 2 настоящего Порядка;
2) представление документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка, не в полном объеме (за исключением документов, представляемых по собственной инициативе или в определенных данным пунктом случаях);
3) представление недостоверной и (или) неполной информации;
4) получение заявителем аналогичной меры поддержки на основаниях, установленных законодательством других субъектов Российской Федерации;
5) ребенок по очередности рождения не является третьим или последующим с учетом требований пункта 3 настоящего Порядка;
6) нахождение ребенка (детей) на полном государственном обеспечении;
7) лишение или ограничение обоих родителей в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого у молодой семьи возникло право на получение единовременной выплаты;
8) рождение мертвого ребенка.
17. При наличии оснований, указанных в пункте 16 настоящего Порядка, принимается решение об отказе в назначении единовременной денежной выплаты. При отсутствии оснований, указанных в пункте 16 настоящего Порядка, принимается решение о назначении единовременной денежной выплаты. Указанные решения принимаются в электронной форме посредством автоматизированной системы "Адресная социальная помощь" с указанием даты и номера принятия данных решений.
18. Уведомление о назначении единовременной денежной выплаты или об отказе в назначении единовременной денежной выплаты (с указанием причины отказа), составленное по формам согласно приложениям 4 и 5 к настоящему Порядку, направляется заявителю учреждением не позднее чем через 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения способом, указанным в заявлении.
В случае представления заявителем документов в электронном виде посредством ЕПГУ учреждение направляет уведомление о назначении единовременной денежной выплаты или об отказе в назначении единовременной денежной выплаты (с указанием причины отказа) в форме электронного документа посредством ЕПГУ в день принятия соответствующего решения.
19. Финансирование расходов на выплату единовременной денежной выплаты осуществляется Департаментом финансов Орловской области за счет средств, предусмотренных в областном бюджете на соответствующий год согласно сводной бюджетной росписи областного бюджета в пределах лимитов бюджетных обязательств на основании кассового плана исполнения областного бюджета и заявок бюджетополучателя.
20. Учреждения ежемесячно не позднее 1-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в Департамент социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области (далее - Департамент) заявки на выплату единовременной денежной выплаты.
21. Департамент на основании представленных учреждениями заявок на выплату единовременной денежной выплаты ежемесячно не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, подготавливает документы, необходимые для зачисления единовременной денежной выплаты на счета получателей единовременной денежной выплаты, и направляет в установленном порядке в Департамент финансов Орловской области обобщенную заявку бюджетополучателя.
22. Департамент финансов Орловской области в течение 3 рабочих дней со дня поступления заявки на финансирование перечисляет на счет Департамента денежные средства, предусмотренные на указанные цели, в пределах лимитов бюджетных обязательств.
23. Выплата единовременной денежной выплаты производится Департаментом в течение 5 рабочих дней со дня поступления на счет Департамента, открытый в Управлении Федерального казначейства по Орловской области, средств областного бюджета, выделяемых на данные цели, посредством перечисления указанных денежных средств платежным поручением на расчетный счет, открытый заявителем в кредитной организации, или на банковскую карту (по номеру банковской карты) заявителя.
24. Средства единовременной денежной выплаты, выплаченные вследствие представления заявителем документов с заведомо неверными сведениями, подлежат возврату в Департамент.
В случае выявления предусмотренного абзацем первым настоящего пункта основания для возврата средств единовременной денежной выплаты Департамент в течение 10 рабочих дней со дня их выявления направляет получателю единовременной денежной выплаты требование о возврате средств единовременной денежной выплаты, в котором указывается порядок их возврата.
Средства единовременной денежной выплаты подлежат возврату в областной бюджет в добровольном порядке в течение 30 календарных дней со дня получения получателем единовременной денежной выплаты соответствующего требования.
В случае отказа от добровольного возврата средств единовременной денежной выплаты денежные средства взыскиваются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты при рождении третьего
или последующих детей в молодой семье,
постоянно проживающей в Орловской области,
в 2025 - 2027 годах

                                                                    Форма

                             Заявление
       о предоставлении единовременной денежной выплаты
     при рождении третьего или последующих детей в молодой
        семье, постоянно проживающей в Орловской области,
        в 2025 - 2027 годах в филиал КУ ОО "Областной центр
                    социальной защиты населения"
  по _______________________________________________________ району

Я, _____________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя /
                  представителя заявителя)
прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении третьего или
последующих детей в  молодой  семье,  постоянно  проживающей в  Орловской
области, в 2025 - 2027 годах (далее также соответственно - единовременная
денежная выплата).

     Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность, либо реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Дата и место рождения	Место жительства	
1	2	3	4	5	6	
1. *						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
______________________________
     * Указывается информация о заявителе.
______________________________
     Я  уведомлен(-а)  о  том,  что  в  случае  выявления  основания  для
возврата  средств  единовременной  денежной  выплаты  указанные  денежные
средства   подлежат  возврату  мной  в  областной  бюджет  в  течение  30
(тридцати)  календарных дней со дня получения соответствующего требования
о возврате таких средств.
     К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
                    (перечень прилагаемых документов)

     Единовременную денежную выплату прошу выплатить на  расчетный счет /
по номеру банковской карты: _____________________________________________
                                   (реквизиты счета, открытого
________________________________________________________________________.
 в кредитной организации Российской Федерации / номер банковской карты)
     О    результатах    рассмотрения    настоящего    заявления    прошу
проинформировать:
     почтовый адрес: ____________________________________________________
     контактный телефон: ________________________________________________
     адрес электронной почты (при наличии): _____________________________
     в  личном  кабинете  в  федеральной  государственной  информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

Дата ______ ________________ 20____ г.           ________________________
                                                   (подпись заявителя /
                                                 представителя заявителя)

Дата регистрации ____ __________ 20__ г.      N регистрации _____________

    _________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление
    к заявлению о назначении единовременной денежной выплаты

     Заявление  о  назначении  единовременной  денежной  выплаты  принято
N _________________________.

______ _________________ 20____ г.    ___________________________________
(число)     (месяц)        (год)        (подпись специалиста учреждения)

     Решение   о  назначении  (об  отказе  в  назначении)  единовременной
денежной  выплаты  принимается  в течение 2 рабочих дней со дня получения
всех  необходимых  для  принятия  соответствующего решения документов. По
всем  вопросам,  связанным с назначением единовременной денежной выплаты,
Вы  можете  обратиться  в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты
населения" по ____________________________________________ району либо по
телефону ___________________________________.

Приложение 2
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты при рождении третьего или последующих
детей в молодой семье, постоянно проживающей
в Орловской области, в 2025 - 2027 годах

                                                                    Форма

                             СОГЛАСИЕ
              на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания)
_________________________________________________________________________
   (номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта
_________________________________________________________________________
        персональных данных, сведения о дате выдачи указанного
                 документа и выдавшем его органе)
настоящим  даю  свое  согласие  филиалу  казенного  учреждения  Орловской
области    "Областной    центр    социальной    защиты    населения"   по
__________________________________________________________________ району
(адрес: _________________________________________________) и Департаменту
социальной  защиты,  опеки  и попечительства, труда и занятости Орловской
области  (адрес:  г. Орел,  ул. Лескова, д. 22) на обработку персональных
данных  в  целях  получения  единовременной денежной выплаты при рождении
третьего  или  последующих детей в молодой семье, постоянно проживающей в
Орловской области, в 2025 - 2027 годах.
     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений
с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием
средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных - на основании заявления субъекта персональных данных.
     Я  ознакомлен(-а)  с  положениями  Федерального  закона  от  27 июля
2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе касающимися моих
прав как субъекта персональных данных.

"___" __________ 20___ г.           __________ __________________________
                                     (подпись)        (Ф. И. О.)

Приложение 3
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты при рождении третьего или последующих
детей в молодой семье, постоянно проживающей
в Орловской области, в 2025 - 2027 годах

                                                                    Форма

                            СОГЛАСИЕ
    второго родителя на предоставление единовременной
  денежной выплаты при рождении третьего или последующих
  детей в молодой семье, постоянно проживающей в Орловской
                области, в 2025 - 2027 годах

Я,______________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания)
_________________________________________________________________________
         (номер основного документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
настоящим даю свое  согласие на  предоставление  единовременной  денежной
выплаты при рождении  третьего или  последующих  детей  в молодой  семье,
постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах __________
_________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________.
  родителя, обратившегося с заявлением о предоставлении единовременной
  денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей в молодой
   семье, постоянно проживающей в Орловской области, в 2025 - 2027 годах)

"___" __________ 20___ г.         __________ __________________________
                                  (подпись)         (Ф. И. О.)

Приложение 4
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты при рождении третьего или последующих
детей в молодой семье, постоянно проживающей
в Орловской области, в 2025 - 2027 годах

                                                                    Форма

                                  _______________________________________
                                  ______________________________________,
                                   (Ф. И. О. заявителя / представителя
                                               заявителя)
                                  проживающему по адресу:________________
                                  _______________________________________
                                  _______________________________________
                                  (почтовый индекс, район (город), улица,
                                           дом, корпус, квартира)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

   Уважаемый(-ая) ___________________________________________________!
                    (Ф. И. О. заявителя / представителя заявителя)

     Филиал  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной  центр
социальной защиты населения" по _______________________ району уведомляет
Вас  о  предоставлении   единовременной  денежной  выплаты  при  рождении
третьего или последующих детей в  молодой  семье,  постоянно  проживающей
в Орловской области, в 2025 - 2027 годах в размере ______________________
рублей на основании решения от ________________ 20____ г. N ____.

Заведующий филиалом
казенного учреждения
Орловской области
"Областной центр социальной
защиты населения"
по _________________ району    ___________ ______________________________
                                 (подпись)          (Ф. И. О.)

Приложение 5
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты при рождении третьего или последующих
детей в молодой семье, постоянно проживающей
в Орловской области, в 2025 - 2027 годах

                                                                    Форма
                                  _______________________________________
                                  ______________________________________,
                                   (Ф. И. О. заявителя / представителя
                                               заявителя)
                                  проживающему по адресу:________________
                                  _______________________________________
                                  _______________________________________
                                  (почтовый индекс, район (город), улица,
                                           дом, корпус, квартира)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

   Уважаемый(-ая) ___________________________________________________!
                    (Ф. И. О. заявителя / представителя заявителя)

     Филиал  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной  центр
социальной защиты населения" по __________________________________ району
уведомляет  Вас  об  отказе  в  предоставлении   единовременной  денежной
выплаты при рождении  третьего или  последующих  детей  в молодой  семье,
постоянно проживающей в Орловской  области,  в 2025 - 2027 годах  в связи
с ______________________________________________________________________,
                    (указываются причины отказа)
на основании решения от ________________ 20____ г. N ____.

Заведующий филиалом
казенного учреждения
Орловской области
"Областной центр социальной
защиты населения"
по _________________ району    ___________ ______________________________
                                 (подпись)          (Ф. И. О.)