Author: НПП "Гарант-Сервис"
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Постановление Правительства Амурской области
от 30 мая 2012 г. N 294
"Об утверждении социальной программы "Укрепление материально-технической
базы государственных учреждений социального обслуживания и оказание
адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в 2012 году"

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 10.06.2011 N 456 "О порядке финансового обеспечения социальных программ субъектов Российской Федерации, связанных с укреплением материально-технической базы учреждений социального обслуживания населения и оказанием адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности" Правительство Амурской области
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые:
социальную программу "Укрепление материально-технической базы государственных учреждений социального обслуживания населения и оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в 2012 году";
Порядок оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в 2012 году.
2. Министерству социальной защиты населения области (Н.П. Санникова) обеспечить выполнение вышеуказанной программы.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства области - министра здравоохранения области Н.Л. Тезикова.

Губернатор Амурской области | О.Н. Кожемяко

Социальная программа
"Укрепление материально-технической базы государственных учреждений
социального обслуживания населения и оказание адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий
по старости и по инвалидности, в 2012 году"
(утв. постановлением Правительства Амурской области от 30 мая 2012 г. N 294)

I. Анализ ситуации

В течение последних десятилетий в области наблюдается увеличение доли пожилых людей в демографической структуре общества. По состоянию на 01.01.2012 в области проживают 230337 пенсионеров, что составляет около 28% от общей численности населения области.
В области, как и в целом по России, возрастают требования к условиям жизни пожилых людей, в том числе к условиям проживания в стационарных государственных учреждениях социального обслуживания населения (обеспечение соблюдения санитарных норм при размещении, комфортность проживания, инфраструктура социально-медицинского обслуживания).
В области функционируют 9 государственных учреждений социального обслуживания престарелых и инвалидов с круглосуточным пребыванием, 9 комплексных центров социального обслуживания населения и 12 управлений социальной защиты населения, в структуру которых входят отделения социального обслуживания на дому, срочного социального обслуживания, социально-консультативной помощи населению.
Социальные проблемы малообеспеченных пожилых людей и инвалидов требуют больших финансовых затрат и материальных ресурсов. В областном бюджете на текущий год для государственных учреждений социального обслуживания предусмотрены средства в размере 42,5 млн.руб. на проведение капитального и текущего ремонта, капитальное строительство.
Вместе с тем во многих учреждениях социальной сферы остается высокой потребность в проведении текущих и капитальных ремонтов. Здания, построенные более 30 лет назад, не соответствуют предъявляемым к ним действующим санитарным требованиям. Кроме этого, в ряде государственных социальных учреждений остро стоит вопрос приобретения современного технологического оборудования, предметов длительного пользования, необходимых для улучшения условий проживания и качества обслуживания пенсионеров.
Сегодня неработающие пенсионеры как никогда нуждаются в экстренной социальной, психологической, юридической, а также медицинской помощи. Однако, несмотря на предпринимаемые усилия, результаты не всегда бывают удовлетворительными. Зачастую это связано с отсутствием транспорта.
Область имеет площадь около 363,7 тыс.кв.км. Расстояние между населенными пунктами, закрепленными за комплексными учреждениями социального обслуживания населения, достигает 100 км, что делает оказание экстренной помощи неработающим пенсионерам практически невозможной. Несвоевременная помощь зачастую негативно отражается на жизни граждан пожилого возраста.
Несмотря на ежегодное увеличение размера пенсий, существует необходимость в оказании адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, так как значительная часть доходов пенсионерами расходуется на лечение и приобретение лекарственных препаратов, оплату дорогостоящих медицинских процедур, включая зубопротезирование.
При наличии существующего в области дефицита собственных бюджетных средств дополнительное привлечение средств Пенсионного фонда Российской Федерации позволит повысить качество социального обслуживания пожилых граждан, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания населения, а также качество жизни неработающих пенсионеров.

II. Цели, задачи и сроки реализации социальной программы

Социальная программа "Укрепление материально-технической базы государственных учреждений социального обслуживания населения и оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в 2012 году" (далее - программа) направлена на решение задач по укреплению материально-технической базы учреждений социального обслуживания области, а также повышение уровня и качества жизни неработающих пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности (далее -неработающие пенсионеры).
Цели программы - улучшение условий проживания и повышение качества социального обслуживания населения, улучшение материального положения неработающих пенсионеров, оказание на мобильной основе неотложных социальных и медико-социальных услуг пожилым людям.
Исполнителями программы являются государственные казённые учреждения области - управления социальной защиты населения по городским округам и муниципальным районам области, учреждения социального обслуживания населения, юридические и физические лица, привлекаемые на конкурсной основе, независимо от формы собственности, определяемые в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".
Срок реализации программы рассчитан на 2012 год.
Контроль за исполнением программы осуществляет министерство социальной защиты населения области.

III. Источники финансирования социальной программы

Программа предполагает выполнение мероприятий, источником финансового обеспечения которых являются средства, предусмотренные в законе об областном бюджете на текущий год, и субсидии, привлеченные из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации.
В областном бюджете на реализацию программы в текущем году предусмотрены средства в размере 6089,2 тыс.руб., в том числе:
на проведение капитального ремонта пятиэтажного жилого корпуса государственного автономного учреждения социального обслуживания Амурской области "Белогорский психоневрологический интернат" - 3784,7 тыс.руб. В планах капитального ремонта - замена систем водоснабжения, отопления, замена оконных блоков на четырех этажах отделения N 1;
на приобретение автомобильного транспорта для мобильных бригад, предоставляющих социальные услуги на мобильной основе, для оказания неотложных социальных и медико-социальных услуг пожилым людям: государственному бюджетному учреждению Амурской области "Тамбовский комплексный центр социального обслуживания населения", государственному бюджетному учреждению Амурской области "Архаринский комплексный центр социального обслуживания населения", государственному бюджетному учреждению Амурской области "Магдагачинский комплексный центр социального обслуживания населения" - 1370,5 тыс.руб.;
на оказание адресной социальной помощи в виде единовременной материальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и имеющим размер пенсии ниже величины прожиточного минимума для пенсионеров, установленной постановлением губернатора области, - 934,0 тыс.руб.
Субсидии Пенсионного фонда Российской Федерации в размере 6089,2 тыс.руб. будут расходоваться:
на проведение капитального ремонта пятиэтажного жилого корпуса государственного автономного учреждения социального обслуживания Амурской области "Белогорский психоневрологический интернат" - 3784,7 тыс.руб.;
на приобретение автомобильного транспорта для мобильных бригад, предоставляющих социальные услуги на мобильной основе, для оказания неотложных социальных и медико-социальных услуг пожилым людям: государственному бюджетному учреждению Амурской области "Тамбовский комплексный центр социального обслуживания населения", государственному бюджетному учреждению Амурской области "Архаринский комплексный центр социального обслуживания населения", государственному бюджетному учреждению Амурской области "Магдагачинский комплексный центр социального обслуживания населения" - 1370,5 тыс.руб.;
на оказание адресной социальной помощи в виде единовременной материальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и имеющим размер пенсии ниже величины прожиточного минимума для пенсионеров, установленной постановлением губернатора области, - 934,0 тыс.руб.

IV. Условия и критерии выбора государственных учреждений
социального обслуживания населения и порядок оказания адресной социальной
помощи

Условиями для направления средств, предусмотренных программой, на укрепление материально-технической базы, а также критериями выбора учреждений социального обслуживания является наличие ассигнований в бюджете области для государственных учреждений социального обслуживания населения на капитальный ремонт зданий, превышение нормативного срока службы внутренних систем инженерного обеспечения, износ дверных и оконных блоков, потребность предоставления услуг жителям отдаленных сельских поселений.
Оказание адресной социальной помощи в виде единовременной материальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и имеющим размер пенсии ниже величины прожиточного минимума для пенсионеров, установленной постановлением губернатора области, осуществляется в соответствии с порядком оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности в 2012 году, утвержденным постановлением Правительства области.

Порядок
оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам,
являющимся получателями трудовых пенсий по старости
и по инвалидности, в 2012 году
(утв. постановлением Правительства Амурской области от 30 мая 2012 г. N 294)

1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации социальной программы "Укрепление материально-технической базы государственных учреждений социального обслуживания населения и оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, в 2012 году" (далее - программа) в части оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности.
2. Адресная социальная помощь в виде единовременной материальной помощи (далее - единовременная материальная помощь) предоставляется неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности (далее - неработающие пенсионеры), при условии, что размер их пенсии не превышает величину прожиточного минимума для пенсионеров, установленную постановлением губернатора области. Единовременная материальная помощь предоставляется государственными казенными учреждениями области - управлениями социальной защиты населения по городским округам и муниципальным районам области (далее - ГКУ-УСЗН)
3. Министерство социальной защиты населения области (далее - министерство) производит распределение средств, предусмотренных программой на оказание единовременной материальной помощи, между ГКУ-УСЗН пропорционально численности пенсионеров, проживающих на территории обслуживания ГКУ-УСЗН.
4. Единовременная материальная помощь предоставляется неработающим пенсионерам не более одного раза в течение года на следующие цели:
1) на приобретение верхней одежды и обуви;
2) на приобретение продуктов питания;
3) на оплату лечения;
4) на приобретение лекарственных препаратов;
5) на проезд к месту лечения (получения медицинской консультации по направлению врача) и обратно;
6) на приобретение твердого топлива;
7) на ремонт жилого помещения;
8) на оплату зубопротезирования;
9) на приобретение имущества, утерянного в результате пожара, затопления.
5. Единовременная материальная помощь на цели, указанные в подпунктах 4-6 пункта 4 настоящего Порядка, предоставляется неработающим пенсионерам, не имеющим права на аналогичные меры социальной поддержки, предоставляемые в соответствии с действующим законодательством за счет бюджетов всех уровней.
6. Для получения единовременной материальной помощи неработающие пенсионеры представляют в ГКУ-УСЗН по месту жительства:
а) заявление по форме, указанной в приложении N 1 к настоящему Порядку;
б) документ, удостоверяющий личность заявителя;
в) справку о размере и виде пенсии;
г) трудовую книжку, либо выписку из нее, либо иной документ, подтверждающий сведения о том, что пенсионер не работает по трудовому (гражданско-правовому) договору.
7. Для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпунктах 3 - 6, 8, 9 пункта 4 настоящего Порядка, неработающие пенсионеры в дополнение к документам, указанным в пункте 6 настоящего Порядка, представляют:
а) документ, подтверждающий стоимость лечения (вызов на лечение с указанием стоимости лечения или счет на оплату стоимости лечения или квитанция об оплате за произведенное лечение) - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 3 пункта 4 настоящего Порядка;
б) документ, подтверждающий стоимость необходимых для приобретения лекарственных препаратов, или квитанцию (товарный чек) на приобретенные лекарственные препараты - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 4 пункта 4 настоящего Порядка;
в) справку о стоимости проезда к месту лечения и обратно либо проездные документы - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 5 пункта 4 настоящего Порядка;
г) документ, подтверждающий наличие в занимаемом пенсионером жилом помещении печного отопления (технический паспорт, договор социального найма), - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 6 пункта 4 настоящего Порядка;
д) документ, подтверждающий стоимость зубопротезирования (вызов на зубопротезирование с указанием стоимости зубопротезирования и (или) счет на оплату стоимости зубопротезирования или квитанция об уплате за произведенное зубопротезирования), - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 8 пункта 4 настоящего Порядка;
е) документ, составленный с участием уполномоченных органов, содержащий заключение о повреждении (уничтожении) имущества в результате пожара, затопления, - для получения единовременной материальной помощи на цели, указанные в подпункте 9 пункта 4 настоящего Порядка.
8. Подлинники документов представляются для изготовления копий и подлежат возврату заявителю.
Заявление с прилагаемыми к нему документами может быть направлено пенсионером в ГКУ-УСЗН почтовым отправлением, при этом прилагаемые к заявлению копии документов должны быть нотариально заверены. Днем приема заявления, направленного почтовым отправлением, считается день его поступления в ГКУ-УСЗН.
Принятое специалистом ГКУ-УСЗН заявление с документами, указанными в пункте 6 настоящего Порядка, в день его приема регистрируется в журнале регистрации заявлений. Специалист, ответственный за прием документов, проставляет в соответствующей графе заявления номер, присвоенный заявлению в журнале регистрации заявлений, оформляет отрывной талон к заявлению и передает (направляет) его заявителю.
9. Заявление и документы, указанные в пункте 6 настоящего Порядка, рассматриваются постоянно действующей комиссией по оказанию адресной социальной помощи, созданной в ГКУ-УСЗН (далее - комиссия), в течение десяти рабочих дней со дня регистрации заявления.
10. Решение о предоставлении либо об отказе в предоставлении заявителю единовременной материальной помощи оформляется в виде протокола заседания комиссии по форме, указанной в приложении N 2 к настоящему Порядку.
В случае принятия комиссией решения об отказе в предоставлении единовременной материальной помощи ГКУ-УСЗН направляет заявителю в течение трех рабочих дней со дня принятия решения уведомление по форме, указанной в приложении N 3 к настоящему Порядку.
11. Основаниями для отказа в предоставлении единовременной материальной помощи является несоответствие пенсионера критериям получателей, указанным в пункте 2 настоящего Порядка, условиям представления единовременной материальной помощи, указанным в пунктах 2, 5 настоящего Порядка, представление пенсионером неполных либо недостоверных сведений.
12. Размер единовременной материальной помощи определяется в зависимости от цели ее расходования в соответствии с приложением N 4 к настоящему Порядку.
13. На основании решения комиссии о предоставлении единовременной материальной помощи ГКУ-УСЗН в течение двух рабочих дней со дня вынесения решения формирует список неработающих пенсионеров, подавших заявления на получение единовременной материальной помощи (далее - список получателей единовременной материальной помощи), по форме, указанной в приложении N 5 к настоящему Порядку, и направляет для согласования в 2 экземплярах в территориальные подразделения Государственного учреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Амурской области (далее - У ПФР (отделы ПФР).
14. УПФР (отделы ПФР) в течение пяти рабочих дней с момента поступления списка получателей единовременной материальной помощи проводит сверку с информацией о получателях пенсий в электронной базе данных "Занас" в целях дополнительной проверки пенсионера на соответствие критериям, указанным в пункте 2 настоящего Порядка.
15. Списки получателей единовременной материальной помощи УПФР (отделы ПФР) в течение одного рабочего дня после согласования направляет в ГКУ-УСЗН для осуществления выплат, копии списков - в Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Амурской области (далее - Отделение) для формирования базы данных о неработающих пенсионерах, являющихся получателями единовременной материальной помощи.
16. В течение тридцати рабочих дней со дня получения списков получателей единовременной материальной помощи, согласованных УПФР (Отделом ПФР), ГКУ-УСЗН производит выплату пенсионерам единовременной материальной помощи по ведомости через кассу ГКУ-УСЗН.
17. В случае смерти пенсионера неполученная им единовременная материальная помощь перераспределяется ГКУ-УСЗН другому пенсионеру, соответствующему критериям, указанным в пункте 2 настоящего Порядка, и условиям представления единовременной материальной помощи, указанным в пунктах 2, 5 настоящего Порядка. Предоставление единовременной материальной помощи осуществляется в соответствии с пунктами 6-16 настоящего Порядка.
Списки пенсионеров, не получивших единовременную материальную помощь по причине смерти, по форме, указанной в приложении N 6 к настоящему Порядку, направляются ГКУ-УСЗН в УПФР (отделы ПФР).
18. ГКУ-УСЗН ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в министерство отчеты о реализации программы в части оказания единовременной материальной помощи неработающим пенсионерам по форме, доведенной министерством.
19. Контроль за целевым расходованием средств, предусмотренных на реализацию программы в части предоставления неработающим пенсионерам единовременной материальной помощи, осуществляют:
Отделение - путем камеральной проверки представляемых министерством ежемесячных отчетов;
министерство - путем ежемесячной сверки отчетов, представляемых ГКУ-УСЗН, и путем выборочной проверки документов получателей единовременной материальной помощи.

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

Начальнику ГКУ - УСЗН по ____________________________________________
                                       (город, район)
от __________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
документ                серия      номер       дата выдачи
удостоверяющий
личность       ______________________________________________________

               кем выдан   __________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________
вид получаемой  _____________________________________________________
пенсии         (пенсия трудовая по старости, трудовая по инвалидности)
адрес места     _____________________________________________________
жительства      _____________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде единовременной
материальной помощи на
_____________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я не осуществляю трудовую деятельность.
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
К заявлению       1. ________________________________________________
прилагаются       2. ________________________________________________
документы:        3. ________________________________________________
                  4. ________________________________________________
                  5. ________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых документах,
подтверждаю.
Даю свое согласие ГКУ-УСЗН на запрос из УПФР (отделов ПФР) сведений о
размере моей пенсии для предоставления мне адресной социальной помощи
в виде единовременной материальной помощи.

                Дата ________________            Подпись _____________
______________________________________________________________________
                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема
заявления  ___________________________________________________________
Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан _____________
Перечень       _______________________________________________________
документов,    _______________________________________________________
принятых с
заявлением
Отметка о наличии/отсутствии необходимых
документов
Фамилия, имя,
отчество
специалиста,
принявшего
заявление      _______________________________ Подпись _______________

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

                         Протокол заседания
     комиссии по оказанию адресной социальной помощи N _______
___________________ 20 ______ года
Председатель комиссии:   ___________________________________________
Присутствовали:          ___________________________________________
                         ___________________________________________
                         ___________________________________________
Секретарь:               ___________________________________________

                            Повестка дня
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________

Заслушали: _________________________________________________________
                               (ФИО докладчика)
Вопрос: ____________________________________________________________
                               (текст доклада)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Выступили: _________________________________________________________
                               (ФИО выступающих)
Содержание: ________________________________________________________
Голосовали: ________________________________________________________
Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении с указанием
причин отказа) адресной социальной помощи в виде единовременной
материальной помощи:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Приложение N 3
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

                              УВЕДОМЛЕНИЕ
      об отказе в предоставлении адресной социальной помощи в виде
                  единовременной материальной помощи
гражданину
____________________________________________________________________
проживающему(ей) по адресу: ________________________________________
По результатам рассмотрения Вашего заявления (указать входящий номер,
дату регистрации) и прилагаемых к нему документов комиссией по
оказанию адресной социальной помощи, созданной при ГКУ-УСЗН, принято
решение об отказе в предоставлении Вам адресной социальной помощи в
виде единовременной материальной помощи по следующим причинам:
____________________________________________________________________
   (указать причину в соответствии с действующим законодательством)
____________________________________________________________________
Решение комиссии может быть обжаловано в министерство социальной
защиты населения Амурской области и (или) в судебном порядке.

Начальник ГКУ-УСЗН   __________________________________

   М.П.

_________________________________________________________
(ФИО и должность специалиста, подготовившего уведомление)

Приложение N 4
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

Размер адресной социальной помощи в виде единовременной материальной
помощи, предоставляемой неработающим пенсионерам в рамках реализации
   социальной программы "Укрепление материально-технической базы
  государственных учреждений социального обслуживания населения и
   оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам,
        являющимся получателями трудовых пенсий по старости
                    и по инвалидности, в 2012 году"

N
 п/п

Вид потребности гражданина

Размер адресной
     социальной помощи,
           руб.

1 | На приобретение верхней одежды, обуви | 1500
2 | На приобретение продуктов питания | 1000

3

На оплату лечения

50% стоимости,
    но не более 25000

4

На приобретение лекарственных препаратов

50% стоимости,
    но не более 2000

5

На оплату проезда к месту лечения
(получения медицинской консультации по
направлению врача) и обратно

50% стоимости,
    но не более 25000

6 | На приобретение твердого топлива | 5000
7 | На ремонт жилого помещения | 2000

8

На оплату зубопротезирования

50% стоимости, но
      не более 5000

9

На приобретение имущества, утерянного в
результате пожара, затопления

10000

Приложение N 5
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

          Список неработающих пенсионеров, подавших заявления
    на получение адресной социальной помощи в виде единовременной
                        материальной помощи

N
 п/п

ФИО пенсионера

Домашний адрес

Дата
    рождения

Сумма,
     руб.

1 | 2 | 3 | 4 | 5

Руководитель ГКУ-УСЗН   _______________ _______________
Исполнитель ________________ _______________

                                            "___" ______________20__г.

М.П.

Руководитель УПФР (отдела ПФР) ________________ ________________
Исполнитель __________________ ________________

                                            "___" _____________20__г.

М.П.

Приложение N 6
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых
пенсий по старости и по
инвалидности, в 2012 году

                    Список неработающих пенсионеров,
   не получивших адресную социальную помощь в виде единовременной
                 материальной помощи по причине смерти
                  (к списку от "___" ______ 20__года)

N
 п/п

ФИО исключенного из
   списка пенсионера

Порядковый
      номер
  исключенного
   из списка
   пенсионера

Сумма
  неполученной
    адресной
   социальной
     помощи

Причина

1 | 2 | 3 | 4 | 5

Руководитель ГКУ-УСЗН  ______________ _____________
Исполнитель _____________ _____________

                                       "___" _______________ 20__ г.

М.П.

Руководитель УПФР (отдела ПФР) ________________ _______________
Исполнитель _______________ _______________

                                       "___" _______________ 20__ г.

М.П.